L’accouchement inopiné Dr Amélie Benbara CAMU 2007

Quelles sont les questions essentielles? Pour apprécier l’imminence de l’accouchement : A-t-elle envie de pousser? Si la réponse est négative, cinq questions sont essentielles : Combien de fois le patiente a-t-elle accouché? Depuis combien de temps a-t-elle des douleurs régulières? Combien de temps dure chaque douleur? Quel est l’intervalle entre les douleurs? A-t-elle perdu les eaux et depuis combien de temps?

Autres éléments à rechercher Le terme La couleur du liquide amniotique La procidence (du cordon ou d’un membre) L’hémorragie Les complications : crise convulsive de l’éclampsie (ou le coma qui suit),

Lorsque l’accouchement est terminé Probablement la plus grande urgence! Sur le plan maternel : Le placenta est-il expulsé L’état de la mère Sur le plan fœtal : Crie-t-il, a-t-il crié immédiatement? Est-il rose? Son poids approximatif?

Est-elle en travail? Ouverture progressive du col utérin sous l’effet de contractions douloureuses et régulières Seul le toucher vaginal peut faire le diagnostic Bonne position de la patiente. On évalue la position, la longueur, la tonicité et la dilatation du col

Evaluer l’imminence de l’accouchement Primipare Deuxième pare Multipare 5cm à DC 4 heures 3 heures 1 heure 30 7 cm à DC 2 heures 1 heure 30 min 9 cm à DC Quelques min

Caractères physiologiques ou pathologiques Norme : Symptômes maternels : contractions de 45 à 60 secondes séparées par un relâchement total de l’utérus Symptômes fœtaux : La clair, RCF entre 120 et 160, l’absence de relief anormal dans l’aire de dilatation Pathologie : La teinté, ralentissements : mettre de l’O2

L’accouchement inopiné en présentation du sommet Préparation matérielle, installation de la parturiente Installation au bord d’un lit, fesses surélevées Matériel de base : 2 pinces de Kocher , un clamp Barr, une paire de ciseaux, des champs, un antiseptique

Les étapes clés Rupture des membranes à dilatation complète lors d’une CU Vérifiez la présentation, l’orientation, et l’engagement Débutez les efforts expulsifs : Un effort correspond à une grande inspiration puis un long effort de poussée sans souffler A dilatation complète et membranes rompues Ne faites pousser que pendant les contractions Trois efforts par contraction

Phase d’expulsion Le but est d’empêcher la tête de sortir trop vite Si après plusieurs efforts expulsifs, la tête cesse de progresser, inciser franchement le périnée Rotation Restitution Dégagement de l’épaule antérieure, puis postérieure

Le dégagement

La complication de l’accouchement du sommet : la dystocie des épaules Epaules bloquées au dessus du DS Tête aspirée à la vulve Mac Roberts , pression sus pubienne, (contre-rotation) Manœuvre de Wood ou de Jacquemier

Conduite à tenir devant une présentation du siège en imminence d’expulsion Plus fréquent en cas de prématurité En réalité, il ne faut rien faire du tout, si ce n’est empêcher le bébé de tomber dans la bassine Mais à chacune des étapes, si le déroulement n’est pas celui décrit, un geste simple doit être effectué. Il faut toucher le moins possible (éviter des efforts inspiratoires prématurés

Orientations du siège

Le périnée retient la présentation Il faut réaliser une épisiotomie Sectionnez franchement la peau, mais sutout le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus L’épisiotomie médiolatérale est la plus recommandée

Le dos doit tourner en avant Les efforts expulsifs ont amenés le siège à la vulve, vous voyez émerger les fesses qui montent vers le plafond : ne faites rien, laisser faire les efforts expulsifs Le dos doit tourner en avant quelle que soit sa position initiale S’il tourne en arrière, il faut y remédier sans retard : l’accouchement de la tête dernière occiput en arrière est impossible

Relèvement des bras Le fœtus continue à glisser sur le plancher pelvien, vous ne l’avez toujours pas touché Mettez un genou à terre. Si la progression du fœtus se stoppe lorsque la pointe des omoplates apparaît, il s’agit d’un relèvement des bras : il faut faire une manœuvre de Lovset : le détroit supérieur se développant comme une courbe spirale, il suffit de tourner le fœtus de telle sorte qu’une des épaules s’abaisse en suivant la courbe spirale, etde répéter la manœuvre pour l’autre épaules

Accouchement de la tête dernière Avoir fait une bonne épisiotomie auparavant L’axe de la traction est la chose la plus importante : il faut se baisser le plus possible jusqu’au sol et remonter progressivement

Manœuvre de Mauriceau

La délivrance C’est la période la plus dangereuse pour la mère Les hémorragies qui peuvent survenir avant le décollement du placenta, en même temps que l’expulsion du placenta, et dans les heures qui suivent Sont d’une brutalité et d’une abondance qui n’autorisent aucun transport Elles doivent être traitées sur place

La femme a accouché avant que vous n’arriviez Coupez le cordon, réchauffez l’enfant, et confiez le à une tierce personne pour évaluer l’état de la mère Occupez-vous de la mère en toute urgence

Principes fondamentaux 1 L’hémorragie peut être très abondante alors qu’il ne s’écoule pas une goutte de sang et que l’état général paraît excellent 2 L’altération des signes généraux signe une menace mortelle à court terme 3 Aucun produit hémostatique n’est actif sur une hémorragie de la délivrance 4 Le remplissage du système vasculaire est totalement inefficace tant que l’hémostase n’est pas faite 5 Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de la délivrance à 2 conditions: Que la voie d’administration permette une action immédiate Que l’utérus soit parfaitement vide

Un seul geste Mettez la main sur le fond utérin et exprimez fermement l’utérus Le placenta est dans l’utérus, pas décollé : il faut faire une délivrance artificielle Le placenta est expulsé avec un flot de sang et de caillot, complètement? il faut faire une révision utérine Le placenta était déjà délivré, mais complètement? il faut faire une révision utérine METTEZ LA MAIN DANS L’UTERUS

Après la révision Hémostase immédiate : Hémostase prolongée : Syntocinon : un bolus de 10 UI de Syntocinon en IVD Hémostase prolongée : Syntocinon : 15 UI dans 500 cc à passer sur 2 heures Massage utérin Sondage vésical Débutez les prostaglandines : Nalador : une ampoule sur une heure, une ampoule sur 5 heurs

Hémorragie du troisième trimestre Trois gestes Pression artérielle:utile si très élevée ou effondrée malgré un saignement extériorisé faible Palpez l’utérus : de bois (HRP), saignement abondant aux CU (PP), fœtus dans l’abdomen : rupture Après avoir vérifié sur la dernière échographie que le placenta n’était pas recouvrant : TV : si vous percevez des membranes qui se tendent à la CU et laissent échapper un flot de sang : RAM Trois diagnostics :HRP, PP, rupture Plus rare : Benkiser

Hémorragie de la délivrance Les hémorragies de la délivrance ou hémorragies du post partum représentent, depuis le recul de l'infection, la principale cause de décès de la période gravidopuerpérale en France mais aussi dans les pays en voie de développement. En France, elle est responsable d'environ 8 à 15 % des décès maternels. La fréquence est d'environ 2 % en France. Elle est probablement sous-estimée, surtout dans les pays en voie de développement. Les hémorragies de la délivrance sont des pertes de sang ayant leur source dans la zone d'insertion placentaire, survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l'accouchement, anormales par leur abondance (> 500 ml) et leurs effets sur l'état général.

Hémorragie de la délivrance Causes utérines (90 %) - atonie utérine 58 %  - rétention placentaire 29 %  - anomalies de la placentation : accreta, percreta 2 %  - rupture utérine 2 %  - inversion utérine < 1 %  Dilacération des parties molles (4-8 %) col, vagin, périnée  Hématomes pelviens (< 1 %) Causes maternelles (1 % - 3 %) - constitutionnelles : hémostase primaire, coagulation  - acquises : syndromes rénovasculaires (HRP,prééclampsie,HELLP); infection, mort fœtale in utero ; embolie amniotique Tableau I. - Étiologies des hémorragies de la délivrance.

Prise en charge Traitement de l'état de choc hémorragique C'est la principale cause du choc hypovolémique. Plusieurs gestes immédiats sont à faire, évitant ainsi la mise en place du cercle vicieux : - Décubitus latéral gauche: dans le cas d'hémorragie massive, la position en Trendelenburg est recommandée. - Oxygénation nasale ou au masque (6 à 8 I/min). - Mise en place d'une ou deux voies veineuses périphériques: elles doivent être sûres et efficaces : 14 à 16 Gauges. Parfois une dénudation chirurgicale peut être réalisée. Si une voie centrale est nécessaire, elle ne doit être posée qu'en dehors de troubles de l'hémostase.

- Bilan sanguin minimal: Groupe-Rhésus, RAI - Bilan sanguin minimal: Groupe-Rhésus, RAI*, NFS, plaquettes, fibrinogène. - Remplissage par des macromolécules: surtout s'il existe une hypotension artérielle ou un état de choc. - Le sang total frais (culots, plasma frais congelé, voire concentrés plaquettaires si plaquettes < 25 000): massif, précoce, nécessaire si la perte sanguine dépasse 30 % de la volémie ou s'il existe des troubles de la coagulation. Il permet d'apporter les facteurs de coagulation déficients et complète la restauration volémique. - Une antibiothérapie large sera instaurée: l'infection pouvant générer ou compliquer tous les troubles de l'hémostase, l'antibiothérapie couvrira les bacilles à Gram négatif, les coccis et les anaérobies (par exemple Augmentin® + Gentalline®

Traitement obstétrical - Vérifier la vacuité utérine: en l'absence de délivrance naturelle spontanée au bout de 30 minutes - Procédés médicamenteux: on utilisera l’ocytocine 5 à 20 unités internationales dans 500 ml à passer en une heure (efficacité : 10 mn, durée d'action : 45 mn). Quelquefois on injectera directement 10 Ul de Syntocinon® dans le muscle utérin en transabdominal. l'utilisation des prostaglandines s'est développée (plus de 90 % de succès) dans les hémorragies résistantes aux ocytociques, notamment en cas d'inertie utérine majeure ou insensible. Les PGF2 sont préférées aux PGE2 du fait des effets hémodynamiques de ces dernières. On utilisera le sulprostone (Nalador®) à la dose de 250 ou 500 µg en intramusculaire ou en perfusion (une ampoule dans 250 ml en 1 à 3 heures; efficacité: 7-10 mn; durée d'action: 100 mn).

- Procédés manuels massage utérin prolongé en transabdominal ou directement lors d'une césarienne. Cela peut être prolongé par la pose d'un sac de sable pendant 12 heures sur le ventre ; traction vers le bas du col utérin selon Pollosson à l'aide de pinces de Museux placées sur le col (plus ou moins reliées à un poids de un kg) puis rotation de 180° de l'axe utérin permettant une plicature des artères utérines selon Malinas ; compression utérine par un méchage ou "bourrage" vaginal et/ou intra-utérin (lors d'une césarienne); compression manuelle de l'aorte abdominale en transabdominal.  

Traitement chirurgical Tout retard expose à une situation incontrôlable: hémorragie non jugulable, CIVD... - Les ligatures vasculaires ligature des artères utérines; méthode de Tsirulnikov: ligature des pédicules utérins, des ligaments ronds et utéro-ovariens après extériorisation de l'utérus : diminution du débit sanguin de 90 % et rétraction utérine par spasme anoxique. ligature des artères hypogastriques: chute du débit de 50 %, importance du réseau collatéral. - L'hystérectomie d'hémostase totale ou subtotale, elle représente une solution chirurgicale radicale ultime qui ne devrait plus se voir dans les pays développés mais qui reste pratiquée ailleurs. Ses principales indications, après échec des méthodes conservatrices, sont le placenta accreta, l'inertie utérine persistante, la rupture utérine délabrante, le pronostic vital à court terme, surtout chez les multipares âgées (fibre utérine de moindre qualité). C'est une technique habituellement rapide, simple et efficace. La morbidité postopératoire est importante: syndrome fébrile (50 %), plaie urétérale (4 %) fistule, thrombophlébite

Complications - Décès maternel: la fréquence dépend de l'étiologie; l'embolie amniotique est mortelle dans plus de 70 %. - Syndrome de Sheehan: responsable d'un panhypopituitarisme qui nécessitera une hormonothérapie substitutive. - Insuffisance rénale: par nécrose corticale pouvant indiquer des dialyses voire une transplantation. - Risque virémique majeur: hépatite B et C post-transfusionnelles, transmission du virus HIV, pathologies majeures en pays en voie de développement. - Risque thromboembolique majoré: nécessitant une héparinothérapie dès le retour à la normale de la coagulation. - Risque infectieux.

La prise en charge des tous petits Empêcher le reffroidisement Assurer la liberté des voies aériennes Oxygéner Éviter toute contamination

Score d’APGAR

Au total Pas de panique : les accouchements rapides sont souvent les plus naturels La délivrance est le vrai temps dangereux