Cas clinique Homme de 53 ans, aucun antécédent. Altération de l’état général depuis 3 semaines, douleurs abdominales, vomissements, constipation, douleurs dorsales basses. Aux Urgences : examen clinique sans particularité en dehors d’un abdomen discrètement sensible dans son ensemble biologie:

Ionogramme sanguin:Na=131 mmol/L K+=3,5 mmol/L Bicarbonate=29 mmol/L protides=91 g/L urée=20,6 mmol/L créatinine=437 µmol/L calcémie=3,88 mmol/L phosphorémie=2,02 mmol/L uricémie=537µmol/L Premiers éléments de biologies

Question 1 Commentez les anomalies.

Réponses Insuffisance rénale vraisemblablement aiguë et fonctionnelle (urée=20,6 mmol/L créatinine=437 µmol/L) Hypercalcémie sévère (Ca 2+ =3,88 mmol/L) Hémoconcentration (protides=91 g/L, uricémie=537µmol/L)

Question 2 Quelles sont les manifestations cliniques de l’hypercalcémie?

Réponses Digestives: constipation, douleurs abdominales, anorexie, nausées, vomissements Neuromusculaires: fatigabilité et faiblesse musculaire parésies symétriques et progressives syndrome dépressif, trouble de l’attention confusion, léthargie, coma Rénales :polyuro-polydypsie, diabète insipide néphrogénique insuffisance rénale Cardiaques :extrasystoles ventriculaires, troubles du rythme

Métabolisme du calcium Calcium total du plasma = 3 fractions différentes - calcium ionisé (Ca 2+ ) - calcium complexé - calcium lié aux protéines: ne diffuse pas diffusent dans les LEC Homéostasie maintenue par deux hormones (hormone parathyroïdienne PTH et le calcitriol 1,25(OH) 2 -D 3 ) agissant sur 3 organes:os rein intestin

Survenue d’une hypercalcémie Libération anormale du calcium osseux. Diminution de la capacité d’excrétion urinaire du calcium. Augmentation de l’absorption intestinale du calcium.

Question 3 Quelles sont les manifestations ECG de l’hypercalcémie ?

Réponses Tachycardie Raccourcissement de l’espace QT Extrasystoles ventriculaires Troubles du rythme

Question 4 Quelle(s) sont les principales étiologie(s) que vous devez évoquer chez ce patient?

Réponses A. Hypercalcémie avec sécrétion parathyroïdienne basse A. 1 Hypercalcémie des cancers 1) hypercalcémie humorale des cancers (PTH-rP) carcinomes épidermoïdes (poumon, œsophage, col utérin, peau,) 2) hypercalcémie des métastases ostéolytiques 3) hypercalcémie des hémopathies malignes myélome, lymphome

A. 2 Non associée à un cancer - sarcoïdose, autres granulomatoses - endocrinopathies:hyperthyroïdie, insuffisance surrénale, phéochromocytome A. 3 Hypercalcémies médicamenteuses - Vitamine D, vitamine A - Lithium - Thiazidiques

B. Hypercalcémie parathyroïdienne Hyperparathyroïdie primaire (modérée, découverte systématique, femme, > 60 ans) Hyperparathyroïdie familiale Hyperparathyroïdie des syndromes d’endocrinopathies multiples

Question 5 Une radiographie du bassin pour explorer ses douleurs est pratiquée, commentez la.

Question 6 Quel(s) bilan(s) demandez-vous en première intention?

Électrophorèse des protéines et immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires : recherche d’un pic monoclonal et dosage pondéral. Myélogramme: recherche d’une prolifération plasmocytaire médullaire. Radiographies du squelette entier: recherche de lésions osseuses. Réponses

Question 7 Indiquez votre traitement symptomatique pour cette hypercalcémie (justifiez votre réponse).

Réponses Hospitalisation en urgence, voie veineuse périphérique, repos strict au lit, scope Réhydratation: sérum physiologique: 2à 4L/, Calcitonine (inhibition de la résorption ostéoclastique): 4 à 8 U/kg Biphosphonates (inhibition de la résorption ostéoclastique): voie IV: Aredia: 90 mg en une seule fois (dilué dans sérum physiologique en 90 min) ou 30 à 60 mg/j pendant 2 à 3 jours. Corticoïdes (action antitumorale, diminution de l’absorption digestive du Ca2 + )