1 Xavier DELABRANCHE, MD Service de Réanimation Médicale Nouvel Hôpital Civil Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Immunonutrition : de la théorie à la pratique clinique

2 Physiopathologie

3 Nutrition, immunité et inflammation En physiologie, interdépendance étroite entre état nutritionnel et immunité  Acides aminés : arginine, glutamine et proline  Lipides : membranes cellulaires, prostaglandines  Vitamines et oligo-éléments En thérapeutique, existe-t-il des « immuno- nutriments » ou des « pharmaconutriments » ?  Capables de moduler la réponse inflammatoire  Capables de modifier le pronostic des patients

4 Pharmaconutriments 1. Vitamines et oligoéléments

5 Vitamines (physiologie) VitamineRôle physiologiqueBaseNENPT A (rétinol) Croissance, différenciation D (calciférol) Métabolisme phosphocalcique E (tocophérol) Anti-oxydation12400? K (ménadione) Coagulation B1 (thiamine) Métabolisme énergétique (glucose) 1,310 B2 (riboflavine) Métabolisme oxydatif1,510 B3 (PP) Métabolisme oxydatif14200 B5 (pantothénate) Métabolisme oxydatif5100 B6 (pyridoxine) Transamination1,820 B8 (biotine) Lipogénèse, néoglycogénèse B9 (folate) Synthèse acides nucléiques B12 (cobalamine) Métabolisme folates2,420 C (ascorbate) Anti-oxydation, absorption Fe

6 Oligo-éléments (1) Sélénium  Anti-oxydant, régulation de la cascade inflammatoire (IL-6, etc.) et des fonctions leucocytaires (phagocytose)  Apports : 60 à 100 µg (base), et jusqu’à 600 µg (SDRA, SIRS, pancréatite) Cuivre  Anti-oxydant, intervient dans la respiration cellulaire, la synthèse des catécholamines et de neuropeptides et dans l’immunité cellulaire  Apports : 1,5 mg (base), 3 mg (SIRS, brûlures) Chrome  Activité de l’insuline  Métabolisme des lipoprotéines  Apports : 60 µg (base), 200 µg (SIRS )

7 Oligo-éléments (2) Zinc  Entre dans la structure de plus de 300 enzymes (métabolisme intermédiaire, synthèse protéique, glucose)  Intervient dans la régulation génomique, l’immunité cellulaire et humorale, la structure des hormones (insuline, T3)  Apports : 15 mg (base), 20 mg (SIRS, diarrhée, épuration extra- rénale, hypercatabolisme) Manganèse  Apports : 600 µg (base), 2500 à 5000 µg (SIRS) Fer  Joue un rôle dans le transport d’oxygène, l’immunité…  Mais aussi croissance bactérienne  Apports : 10 mg

8 Vitamines et oligo-éléments en pratique Vitamines  Cernévit ® : 1 à 2 flacons (attention à vit D)  Vitamine C ® : 1000 à 2000 mg  Vitamine K1 ® : 5 mg (1/2 amp) si NPT, IHC  Vitamine E : 100 mg Oligo-éléments  Décan ® : 1 à 2 flacons  Sélénium ® : 300 à 600 µg  Zinc ® : 20 mg (1 fl + 1 Décan ® ou 2 Décan ® )  Cuivre ? (4 Décan ® )  Chrome ? (4 Décan ® )

9 Pharmaconutriments 2. Acides aminés

10 Arginine Métabolisme Rôles biologiques  Immunité (NO  ) : lymphocytes T4 et NK, monocytes  Effets endocriniens (NO  ) : sécrétion GH, insuline, prolactine  Effets cardiovasculaires (NO  ) : vasodilatation, anti-agrégant  Cicatrisation (ornithine) : néovascularisation, fibroblaste, macrophage Arginine NO  Citruline NO synthase ou Arginine désaminase

11 Glutamine : biochimie Acide aminé non essentiel  Synthèse de novo  Pool musculaire important (2/3)  Déplétion très rapide au cours de l’agression Apport en nutrition artificielle ?  Entérale : caséine peu riche en glutamine… … Impact ® (35 %) Modulis ® amino-5, Nestlé  Parentérale : instable… … apport sous forme de dipeptides (Ala-Gln : Dipeptiven ®, Gly-Gln : Glamin ® )

12 Glutamine : pharmacologie Métabolisme protéique  Épargne de Gln musculaire et inhibition de la protéolyse hépatique Trophicité intestinale  Substrat énergétique des entérocytes  Prolifération du GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue), augmentation des IgA Immunité  Utilisation préférentielle par les lymphocytes (oxydation incomplète) Équilibre acido-basique  Forme majeur d’échange d’azote  Foie : uréogenèse périportale / synthèse peri-veineuse  Rein : ammoniogénèse

13 α-cétoglutarate d ’ ornitine Biochimie  Précurseur de la glutamine, de l’arginine mais aussi de la proline et des polyamines  Administration entérale : Cétornan ® Effets pharmacologiques  Liés à la synthèse de glutamine et d’arginine  Sécrétion d’insuline et de GH (effet propre)  Prolifération cellulaire (fibroblaste, lymphocyte, entérocyte) et cicatrisation (proline)

14 Pharmaconutriments 3. Lipides

15 Les familles d ’ acides gras Non essentiels ω-7ω-9 Palmitique Stéarique Palmitoïque Oléique Essentiels ω-3ω-6 α-Linolénique Linoléïque Stéaridonique  -Linolénique 20:4n-3 20:3n-6 EPA Arachidonique DHA

16 Émulsions lipidiques parentérales TCL de soja TCM Huile d’Olive Huiles de poisson Mélanges Ac Linoléique (54 %) TCM / TCL (50/50) Oléique / Linoléique (60/20) EPA / DHA TCL / TCM / poisson ± olive

17 Médiateurs lipidiques ω-6 et ω-3 PGI 2 TXA 2 Lipoxines LTB 4 LTC 4 PGI 3 TXA 3 Résolvines LTB 5 LTC 5 Cyclo-oxygénase Acide arachidonique (C20:4n-6) 5-Lipo-oxygénase Acide eicosapentanoïque (C20:5n-3)

18 Utilisation des huiles de poisson Au cours des états d’agression  Diminution des complications infectieuses Dans les maladies inflammatoires  Polyarthrite rhumatoïde  Psoriasis  Maladie de Crohn (mais pas RCH) Atteinte respiratoire  Asthme : pas d’effet  SDRA : amélioration des échanges Maladies cardiovasculaires  Prévient l’athérome coronarien  Réduit la mortalité cardiovasculaire  Diminue les taux de cholestérol et de triglycérides

19 En pratique

20 Immunonutrition entérale : concept Place de la nutrition  Limitation de la dénutrition post-agressive  « Traitement » immunomodulateur et métabolique  Quel(s) critère(s) d’évaluation ? Voie entérale  Maintien de la structure et de la fonction du TD  Énergie directement utilisable par l’entérocyte (Gln, β-OH- butyrate)  Diminution de la survenue du SDMV

21 Immunonutrition entérale : les produits commercialisés Impact ®, NOVARTIS Immun-Aid ®, McGaw Énergie (kCal/L) Protéines (g/L)5680 dont Gln (g/L)11,812,5 dont Arg (g/L)14,015,4 Nucléotides (g/L)1,31,0 ω-3 (g/L)3,31,1

22 Immunonutrition : les compléments Modulis ™ antiOX, NESTLÉ Modulis ™ Amino5, NESTLÉ Glutamine (g)126 Cystéine (g)2,5 Thréonine (g)-1,5 Sérine (g)-4,6 Aspartate (g)-1,9 Vitamine C (mg)140- Vitamine E (mg)20- β-carotène (mg)6- Zinc (mg)6- Sélénium (µg)50-

23 Immunonutrition et sepsis grave Alimentation entérale  Impact ®, NOVARTIS : Bénéfice pour APACHE entre 10 et 20 Deux études positives / une négative  Immun-Aid ®, McGAW : Réduction de la durée d’antibiothérapie et de séjour En pédiatrie : alimentation entérale précoce  Réduction de IL-6 et augmentation de IL-8 à J5  Corrélation avec le score de mortalité PRISM  Pas d’influence sur le pronostic

24 En pratique : pharmaconutrition parentérale « type » Aminomix ® 1, 1500 mL + SMOFlipide ® 500 mL ou SMOFperiKabiven ® 2200 mL + Dipeptiven ® 100 mL Vintène ® 250 mL G 30 % 250 mL Décan ® 2 flacons Cernévit ® 2 flacons Sélénium ® 400 µg Zinc 10 mg Vitamine C 2000 mg Vitamine B mg Vitamine B mg Vitamine K 1 5 mg Vitamine E 100 mg Sans oublier… - Phosphore - Magnésium - Potassium

25 En pratique : pharmaconutrition entérale Au cours du sepsis sévère  Début après stabilisation hémodynamique  J2-J5 : Iso (500 à 1500) + 1 à 2 Modulis™ AntiOX  J6-J7 : Iso (500 à 1000) + 1 Modulis™ AntiOX + Hyper (750) + 1 Modulis™ Amino5  J8-… : Iso (1000) + Hyper (1500) + 2 Modulis™ Amino5 Dans les autres situations  Utilisation des produits commerciaux  Effet optimal : 5 jours AVANT agression

26 Recommandations Choix de la nutrition  Entérale si possible  « immunonutrition » J2 à J7 en choc sévère  « standard » dans les autres cas En pratique  Attention aux ratios G/L et GL/N  Surveiller le taux de triglycérides  Ajouter le « cocktail anti-oxydant »  Ne pas « sous-doser » la nutrition…  … et ne pas hésiter à refaire les calculs !

27 Peut-on moduler l ’ inflammation par la nutrition ? Oui…  Sur le plan biologique : stress oxydatif (ω-3, Se, vit C, vit E…) immunité (Arg, Gln, ω-3…) dénutrition (Gln) effet sur les taux de médiateurs (IL-1, IL-6, LTB 4, CRP…)  Sur le plan clinique diminution des nouvelles complications diminution de la durée de ventilation ou de séjour … mais… …pas d’effet sur la mortalité