Pneumopathies acquises communautaires critères de gravité, orientation des patients. Aspects pratiques. F. Carpentier, SAU CHU de Grenoble Octobre 2005

« Acute respiratory tract infections (ARI) are a major cause of morbidity and mortality world-wide and were responsible for 3.5 million deaths in 1998 » « Despite major advances in antimicrobial therapy, the empiric treatment of adults with CAP remains a considerable challenge »

Quelles questions en urgences ? Quels facteurs de gravité ? Quels facteurs de gravité ? quels patients ? quels patients ? quels examens paracliniques ? quels examens paracliniques ? Qui hospitaliser ? Qui hospitaliser ? Quelle antibiothérapie ? Quelle antibiothérapie ? Rationalisation de la PEC

Epidémiologie Incidence : 12-16/1 000 habitants/an aux USA Incidence : 12-16/1 000 habitants/an aux USA Nombre de pneumopathies en France Nombre de pneumopathies en France 5 à 10% des IRB 5 à 10% des IRB 50 à 60% origine bactérienne 50 à 60% origine bactérienne à cas à cas Chez les patients > 65 ans : Chez les patients > 65 ans : – PAC deux fois plus fréquentes – Hospitalisation x 4 à 5

Epidémiologie Mortalité Mortalité Première cause de mortalité par maladie infectieuse et 6ème cause de mortalité aux USA Première cause de mortalité par maladie infectieuse et 6ème cause de mortalité aux USA 3ème cause de mortalité dans les pays industrialisés après les affections CV et les AVC 3ème cause de mortalité dans les pays industrialisés après les affections CV et les AVC En France En France – 1 à 5% des PAC à domicile – 13,7% des hospitalisés – 33 à 37% des admis en réanimation – décès/an pour les infections à S. pneumoniae vs L.pneumophila

Évaluation de la gravité immédiate signes de gravité immédiate ? signes de gravité immédiate ? cyanose (SaO2 30/min) cyanose (SaO2 30/min) tachycardie > 125 /min tachycardie > 125 /min PAS < 90 mmHg PAS < 90 mmHg troubles de la conscience troubles de la conscience T° > 40°C ou 40°C ou < 35°C ou terrain à risque ? ou terrain à risque ? âge > 65 ans âge > 65 ans BPCO ou IRC BPCO ou IRC pathologie néoplasique, hépatique, rénale, cérébrale, diabétique ou insuffisance cardiaque pathologie néoplasique, hépatique, rénale, cérébrale, diabétique ou insuffisance cardiaque immunodépression, drépanocytose immunodépression, drépanocytose hospitalisation dans l’année ou vie en institution hospitalisation dans l’année ou vie en institution ou contexte social difficile ? ou contexte social difficile ?

Gravité : examens complémentaires utiles ? Raisonnement intuitifRaisonnement intuitif – examen clinique et examens paracliniques standards  probabilité diagnostique a priori (probabilité pré-test) Démarche objective Démarche objective – probabilité diagnostique a priori insuffisante – examens paracliniques – utilisation rationnelle – signification (Se, Sp, VPN et VPP) – aide à la décision

Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique – « gold-standard » – qualité +++ – examen sensible diagnosticdiagnostic étiologieétiologie évaluation du pronosticévaluation du pronostic pathologie associéepathologie associée – évolution à 48 heures : extension Gravité : examens complémentaires utiles ?

BiologieBiologie – utilité ? – score pronostic et aide à l’orientation – score pronostic et aide à l’orientation (Fine, NEJM, 1997) Na < 130 mmol/lNa < 130 mmol/l Ht < 30%Ht < 30% glycémie  13,7 mmol/lglycémie  13,7 mmol/l US  20 mmol/lUS  20 mmol/l pH < 7.35pH < 7.35 – en systématique : NFS, iono sanguin, glycémie, azotémie, SaO2 – en systématique : NFS, iono sanguin, glycémie, azotémie, SaO2 (CIDS) Gravité : examens complémentaires utiles ?

et la C-réactive protéine - CRP ???et la C-réactive protéine - CRP ??? – protéine produite par les hépatocytes – élévation entre 12 ème et 18 ème heure de l’infection bactérienne – très peu d’études aux urgences seuil critique : 80 mg/l seuil critique : 80 mg/l (Lecomte, JEUR, 2002) VPN 64% et association CRP et GB pas d’amélioration de la VPN VPN 64% et association CRP et GB pas d’amélioration de la VPN (Chi, Am J Emerg Med, 1996) répétition du dosage de la CRP à la 12ème heure répétition du dosage de la CRP à la 12ème heure (Clyne, J Emerg Med, 1999) aucune étude sur CRP et gravité aucune étude sur CRP et gravité Gravité : examens complémentaires utiles ?

Examens complémentaires utiles C-réactive protéine - CRP : facteur pronostic ?C-réactive protéine - CRP : facteur pronostic ? (Povoa, Clin Infect Dis, 2005)

et la procalcitonine - PCT ???et la procalcitonine - PCT ??? – précurseur de la calcitonine – LPS bactérien induit libération de PCT au niveau hépatique – fonction biologique inconnue – pic à la 6ème heure, plateau pendant 24 heures, puis dégradation par protéase spécifique – PCT < 0,1 ng/ml – coût élevé Gravité : examens complémentaires utiles ?

Examens complémentaires utiles et la procalcitonine - PCT ???et la procalcitonine - PCT ??? – étude aux urgences PCT valeur seuil de 0,5 ng/ml : Se 35%, Sp 94%, VPP 94% ( PCT valeur seuil de 0,5 ng/ml : Se 35%, Sp 94%, VPP 94% (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) valeur pronostique : mortalité 30 fois supérieure si PCT > 0,5 ng/ml valeur pronostique : mortalité 30 fois supérieure si PCT > 0,5 ng/ml (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) en cas de pneumopathie la PCT varie plus rapidement que la CRP en cas de pneumopathie la PCT varie plus rapidement que la CRP (Brunkhorst, Clin Microbiol Infect Dis, 2002) test dans les IRB test dans les IRB (Chrit-Crain, Lancet, 2004)

Examens complémentaires utiles Valeurs prédictives des marqueurs de l’inflammation chez les patients admis aux urgences pour syndrome infectieux (Aalto, Eur J Clin Infect Dis, 2004)

Gravité : pneumonie à PSDP ? – âge > 65 ans – pneumonie dans l’année précédente – ß-lactamines dans les 3 mois précédents – hospitalisation dans les 3 mois précédents – caractère nosocomial de la pneumonie – état critique initial – co-morbidité sous-jacente sévère – âge > 75 ans – leucopénie < 5000/mm3 – état de choc (TA< 90 mmHg et signes d’hypoperfusion périphérique – atteinte multilobaire (Pallares, Microb Drug Resist. 2001)

Lévofloxacine Télithromycine Erythromycine 42472Amoxicilline Pénicilline RISAntibiotiques S. Pneumoniae (30 laboratoires) Totalité des souches (% S, I, R) Forte prévalence des souches érythro et péni R Emergence de souches amox R

Facteurs de gravité ? Le patient est-il à faible risque ?Le patient est-il à faible risque ? âge < 50 ansâge < 50 ans absence de comorbiditéabsence de comorbidité (pathologies néoplasique, hépatique, rénale, cérébrovasculaire ou insuffisance cardiaque) Classe I de Fine Si non …Si non … Calculer le risque pour les classes II à VCalculer le risque pour les classes II à V (Pneumonia patient outcomes research team severity index, Fine, NEJM, 1997) ambulatoire

Facteurs de gravité ? Calcul du score de Fine (classes II à V)Calcul du score de Fine (classes II à V) (Pneumonia patient outcomes research team severity index, Fine, NEJM, 1997)

Facteurs de gravité Mortalité à 30 joursMortalité à 30 jours (Pneumonia patient outcomes research team severity index, Fine, NEJM, 1997 ANAES, 2001) mais …mais …

Facteurs de gravité (Mortensen, Clin Infect Dis, 2003) Mortalité à 5 ans selon Pneumonia Severity Index - PSI (Fine)Mortalité à 5 ans selon Pneumonia Severity Index - PSI (Fine)

Facteurs de gravité (SPILF, AFSSAPS)

Facteurs de gravité (SPILF, SPLF, ATS) Indications d’hospitalisations en réanimationIndications d’hospitalisations en réanimation

Facteurs de gravité Critères d’admission en réanimationCritères d’admission en réanimation Critères majeurs Critères mineurs Nécessité d’une VA Présence d’un état de choc PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg FR > 30/min Atteinte radiologique multilobaire Rapport PaO2/FiO2 < 250 (ATS – Ewing, 1998) 1 critère majeur ou 2 critères mineurs Se 78% et Sp 94% VPP 75% et VPN 95%

Facteurs de gravité … Critères de retour à domicileCritères de retour à domicile (Halm, NEJM, 2002) Signes vitaux stables pendant 24 heures (UHCD)Signes vitaux stables pendant 24 heures (UHCD) Température ≤ 37°8Température ≤ 37°8 FR ≤ 24FR ≤ 24 FC ≤ 100FC ≤ 100 Tas > 90 mmHgTas > 90 mmHg Sa02 > 90% en AASa02 > 90% en AA Patient capable de prendre ses antibiotiquesPatient capable de prendre ses antibiotiques Patient capable de boire et de mangerPatient capable de boire et de manger Patient avec des fonctions cognitives normalesPatient avec des fonctions cognitives normales Patient sans autre problèmes cliniques ou psychosociauxPatient sans autre problèmes cliniques ou psychosociaux

Critères d’orientation 1.Les critères diagnostiques sont-ils présents ? 2.Existe t-il des signes de gravité ? non : prise en charge ambulatoire, antibiothérapie, évaluation à heuresnon : prise en charge ambulatoire, antibiothérapie, évaluation à heures oui : car signes de gravité immédiate ou terrain à risque ou contexte social difficileoui : car signes de gravité immédiate ou terrain à risque ou contexte social difficile

Critères d’orientation 3.Où orienter le patient s’il existe des signes de gravité ? si Fine III: score de Fine > 70, facteur de risque* > 1, contexte social difficile : hospitalisation brève au SAU, intérêt de l’UHCDsi Fine III: score de Fine > 70, facteur de risque* > 1, contexte social difficile : hospitalisation brève au SAU, intérêt de l’UHCD si Fine IV: score de Fine > 90, un signe de gravité, facteurs de risque* > 2 : hospitalisation conventionnellesi Fine IV: score de Fine > 90, un signe de gravité, facteurs de risque* > 2 : hospitalisation conventionnelle si Fine V : score de Fine > 130, détresse respiratoire, autre défaillance organique, atteint multilobaire ou extensive, : hospitalisation en réanimation avec transfert médicalisési Fine V : score de Fine > 130, détresse respiratoire, autre défaillance organique, atteint multilobaire ou extensive, : hospitalisation en réanimation avec transfert médicalisé * Critères SPILF, AFSSAPS

Conclusions Grands principesGrands principes 1.Reconnaître les patients graves ? Critères cliniquesCritères cliniques Critères évolutifCritères évolutif 2.Qui traiter ? Toute pneumopathie est mortelle  antibiothérapie 3.Quand traiter ? Dès le diagnostic … retard thérapeutique (concept de golden hours) 4.Orientation ? Fonction de la gravité domicile vs hôpital