ESV découvertes fortuitement, quelle attitude? Dr KHEYI jamal Service des soins intensifs et Rythmologie HMIMED V Rabat

INTRODUCTION l’extrasystolie ventriculaire est une découverte fréquente ESV sur 2 à 3 % des ECG 12 D et 50 % des Holter 24 h KOSTIS circulation 1981 Les ESV augmentent avec l'âge en l'absence de cardiopathie 1 % avant 30 ans à 13 % après 70 ans. Les ESV sont en rapport, soit avec un mécanisme de réentrée, en général lié à une zone d’ischémie ou de nécrose myocardique, soit avec un foyer ectopique dont l’automatisme est augmenté.

INTRODUCTION Dans un grand nombre de cas, il s’agit d’une anomalie bénigne sans conséquence ni sur le plan fonctionnel ni sur le plan vital. Il convient donc de bien distinguer cette extrasystole bénigne des cas plus graves afin d’éviter toute escalade thérapeutique inutile, voire dangereuse en l’absence de signe de gravité.

EN PRATIQUE

Bilan initial Interogatoire : minutieux Plan personnel :symptômes méconnues prise d’excitants ou de toxiques, traitement pouvant entrainer une hyperexcitabilité ventriculaire (Asthme….) - Familial : en particulier la présence d’une cardiopathie familiale ou la survenue de morts subites. Examen clinique Biologie : avec la recherche d’une dyskaliémie, d’une hypercalcémie ou d’une hyperthyroïdie sera prescrit selon le contexte.

Bilan initial La recherche d’une cardiopathie causale est le temps essentiel, car la conduite ne sera pas la même selon ses résultats

ECG souvent sous-utilisé. On doit regarder : l’aspect des ESV, en particulier leur vecteur principal qui indique leur site d’origine. Les ESV bénignes sur cœur sain viennent le plus souvent de l’infundibulum du ventricule droit et ont donc un aspect de retard gauche et un axe vertical, elles sont très positives en II,III,F et peu élargies Plus elles sont fines et amples, plus leur caractère idiopathique est vraisemblable.

ECG pour admettre le diagnostic d’ESV bénigne, il ne doit montrer ni trouble de conduction intraventriculaire, ni anomalie de la repolarisation, évocateurs de cardiomyopathie gauche ou d’une dysplasie droite.

Echocardiographie transthoracique L’échographie doit être strictement normale Elle permet d’éliminer une cardiomyopathie gauche dilatée ou hypertrophique, mais a peu d’intérêt pour une cardiopathie ischémique ou une dysplasie.

Holter ECG apporte trois renseignements : - le degré de polymorphisme : c’est l’élément le plus significatif. Les ESV bénignes sur cœur sain sont monomorphes. - la relation avec la fréquence sinusale et l’effort. Le plus souvent les ESV bénignes disparaissent pour les fréquences les plus élevées, et leur répartition peut être variable le reste du temps. - l’existence de doublets et de salves. Si elles sont monomorphes et ni trop longues ni trop rapides, elles ne modifient pas le caractère vraisemblablement idiopathique du trouble du rythme.

Holter ECG Classification de LOWN En présence d’une cardiopathie de façon générale, cet aspect répétitif et polymorphe a un intérêt pronostique. Toutefois, l’intérêt de ces paramètres semble plus controversé en l’absence de cardiopathie BOVEDA 2007 EUROPACE

EPREUVE D’EFFORT le comportement des ESV lors d’une stimulation sympathique. Les ESV bénignes disparaissent pendant l’effort, et réapparaissent à la récupération, souvent de façon exacerbée avec des salves. L’aggravation pendant l’effort avec apparition de doublets ou de salves polymorphes est un argument de poids pour une cardiopathie sous-jacente, les plus fréquentes étant l’insuffisance coronaire et la dysplasie ( DAVD).

EXAMENS DE SECONDE LIGNE visent à assurer le diagnostic d’ESV idiopathique La coronarographie ne se discute que chez les patients de 50 ans ou plus qui ont des anomalies à l’ECG d’effort (ischémie ou aggravation des ESV). L’IRM peut aider dans les cas limites pour le diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique. Mais c’est surtout pour le diagnostic de dysplasie du ventricule droit qu’elle est utile

La recherche de Potentiels Tardifs Ventriculaires (PTV) a une grande place dans le diagnostic étiologique. la prévalence des PTV est différente entre les ESV sur cœur sain et celles sur cardiopathie. C’est un signe assez précoce qui permet souvent de suspecter une cardiomyopathie gauche ou une dysplasie droite. DAVD maladie évolutive, et qu’au stade initial il y a peu de lésions : elles sont mal visibles mais peuvent suffire à donner des troubles du rythme.

Faut il traiter? ESV bien tolérées (peu ou asymptomatiques…) Pas de critères de gravite (Holter ECG) Pas de cardiopathie sous-jacente (Echo, épreuve d’effort) Rassurer le patient, conseils hygiéno-diététiques Proscrire tabac, excès de café ou d’alcool Si symptômes +++, Si le patient est symptomatique le recours à un traitement sera discuté avec une préférence pour les bêtabloqueurs et le vérapamil sans oublier la possibilité d’utiliser les antiarythmiques de classe IC en l’absence de cardiopathie. Ne pas chercher a ≪ nettoyer ≫ le Holter… Surveillance cardiologique régulière pour chercher une cardiopathie latente.

CARDIOMYOPATHIES RYTHMIQUES INDUITES PAR LES EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES Entité nosologique récente et mal connue Prévalence non négligeable: certains facteurs prédictifs doivent nous inciter à une surveillance plus rapprochée Le traitement médicamenteux garde une place centrale dans l’arsenal thérapeutique de la cardiomyopathie induite par ESV Le traitement ablatif est efficace, avec un taux de complication de 3 à 5% Un bilan complémentaire systématique et exhaustif doit être réaliser avant tout diagnostic de CMP induite par ESV

Heart Rhythm patients référés pour ablation ESV dont 87 avec altération EFVG ( EFVG =40% +/- 10%) 86% de succès 1.Amélioration de la symptomatologie 2.Diminution de la charge en ESV 26%+/-11% vs 2%+/- 4% ( p=0.0001) 3.Amélioration de la EFVG ( 39%+/- 10%+/- vs 59%+/- 4% (p=0.0001) 4.Récupération EFVG en 4 mois en moyenne (possible délai >12mois (ESV épicardique) )

Heart Rhythm patients référés pour ablation ESV dont 87 avec altération EFVG ( EFVG =40% +/- 10%) 86% de succès 1.Amélioration de la symptomatologie 2.Diminution de la charge en ESV 26%+/- 11% vs 2%+/- 4% ( p=0.0001) 3.Amélioration de la EFVG ( 39%+/- 10%+/- vs 59%+/- 4% (p=0.0001) 4.Récupération EFVG en 4 mois en moyenne (possible délai >12mois (ESV épicardique) )

CONCLUSION