Traitement non interventionnel : non médicamenteux et médicamenteux 2 P ARTIE Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Septembre 2011 L A MALADIE CORONARIENNE

 Changement des habitudes de vie;  Traitement médicamenteux :  Antiplaquettaire,  Hypolipidémiant,  Antihypertenseur,  Diabète et maladie coronarienne,  Anti-angineux.  Conclusion. Plan de la présentation

LA MALADIE CORONARIENNE Même avec un traitement interventionnel et médicamenteux optimal, une amélioration des habitudes de vie demeure cruciale dans la prise en charge du patient coronarien. Changement des habitudes de vie

LA MALADIE CORONARIENNE Habitudes alimentaires Changement des habitudes de vie Les habitudes alimentaires (de type nord-américain) jouent un rôle très important dans le développement de l’athérosclérose. Les éléments suivants ont été démontrés comme devant servir de base aux recommandations alimentaires chez le coronarien :  L’apport alimentaire en gras saturés doit être restreint;  On doit favoriser les gras insaturés. Toutefois, on doit éviter les gras polyinsaturés qui auraient subi une hydrogénation;  Les oméga-3 (type de gras polyinsaturés) ont été associés à une baisse du risque de MCV. Les études avec un apport alimentaire élevé en oméga-3 amènent des résultats beaucoup plus significatifs qu’une supplémentation. Les oméga-3 sont particulièrement rencontrés chez différents types de poissons, dans les graines de lin ainsi que les noix;

LA MALADIE CORONARIENNE  Les sucres simples ainsi que les glucides sous forme d’amidon, facilement digestibles, ont une absorption rapide (index glycémique élevé). Ces glucides ont été associés à une hyperlipidémie postprandiale, ce qui pourrait amener une dyslipidémie athérogène. On doit favoriser la consommation de produits céréaliers à grains entiers, qui en plus de leur absorption lente, contiennent en abondance des antioxydants, des minéraux et des fibres;  Une consommation abondante de végétaux (fruits et légumes) est associée à une réduction du risque de MCV. Changement des habitudes de vie Habitudes alimentaires

LA MALADIE CORONARIENNE De nombreuses études ont démontré les bénéfices de l’exercice, tant en prévention primaire que secondaire. La capacité à l’effort mesurée par le tapis roulant constitue un des meilleurs prédicteurs de survie pour les maladies cardiovasculaires :  La quantité d’exercices nécessaires pour obtenir un effet sur la santé est assez modérée : une dépense de 1000 à 2000 kcals par semaine, qui correspond à une marche rapide d’environ 30 minutes par jour;  L’activité physique amène une diminution de la tension artérielle systolique et diastolique, améliore le profil lipidique, diminue le risque de diabète, augmente l’activité fibrinolytique, a une action antiarythmique, améliore la fonction endothéliale et a un effet anti-stress et antidépresseur. Activité physique chez le coronarien Changement des habitudes de vie

LA MALADIE CORONARIENNE Chez le patient coronarien désirant suivre un programme d’entraînement, une épreuve d’effort maximale limitée par les symptômes doit être effectuée pour déterminer la capacité à l’effort en METS, la fréquence cardiaque maximale et la présence ou non d’ischémie. Patients à risque élevé :  NYHA ou CCS classe 3-4;  Tolérance < 6 METS;  Angine ou ischémie < 6 METS;  Tachycardie ventriculaire soutenue;  Fraction d’éjection < 30 %. Ces patients devraient s’entraîner dans le cadre d’un programme structuré avec supervision médicale. Changement des habitudes de vie Activité physique chez le coronarien

LA MALADIE CORONARIENNE Patients à risque modéré Les patients à risque modéré peuvent s’entraîner de façon sécuritaire dans un programme structuré, mais ne nécessitent pas de supervision médicale directe. Ils peuvent également s’entraîner à la maison après une évaluation médicale préalable et avec des instructions appropriées.  NYHA ou CCS classe 1-2;  Tolérance ≥ 6 METS;  Absence d’insuffisance cardiaque;  Absence d’angine et d’ischémie < 6 METS;  Fraction d’éjection > 30 %. Changement des habitudes de vie Activité physique chez le coronarien

E XERCICE AÉROBIE Intensité* -Fréquence cardiaque : 65 à 85 % de maximale (220 - l’âge) ou 40 à 60 % de de réserve + la fréquence au repos, la fréquence de réserve étant : FC maximale - FC repos. -Mesure des échanges gazeux : 40 à 60 % de la VO 2 max mesurée. -Perception de l’effort : échelle de Borg 12 à 14 (un peu difficile). Fréquence3 à 5 sessions/semaine Durée20 à 45 minutes/session (peut être fractionnée, ex. : 2 fois 20 minutes). E XERCICE DE MUSCULATION ( RÉSISTANCE ) Intensité 30 à 40 % du 1-RM pour les membres supérieurs 40 à 60 % du 1-RM pour les membres inférieurs Répétitions10 à 15 par série Série8 à 10 séries d’exercices différents Fréquence2 à 3 sessions/semaine 1-RM : poids maximum qui peut être soulevé pour compléter une répétition LA MALADIE CORONARIENNE * Comme mesurée lors d’une épreuve d’effort maximale Activité physique chez le coronarien Changement des habitudes de vie

LA MALADIE CORONARIENNE L’arrêt tabagique diminue le risque coronarien de 50 %, c’est un élément essentiel dans le pronostic à long terme de la maladie coronarienne. Même la fumée secondaire augmente le risque coronarien. Le clinicien doit :  Évaluer le degré de dépendance et situer le stade de changement (niveau de motivation);  Se montrer compréhensif face à la difficulté d’arrêter, mais ferme vis-à-vis l’importance de cette action;  Ne pas hésiter à proposer des aides pharmacologiques et à référer à un centre d’arrêt tabagique. Arrêt tabagique Changement des habitudes de vie Arrêt tabagique

LA MALADIE CORONARIENNE L’aspirine réduit le risque d’événements d’environ 33 % chez le coronarien. Le dosage est de 80 mg die (pas d’avantage démontré à l’augmentation de la dose à 325 mg). Si allergie à l’AAS : clopidogrel (Plavix) 75 mg die. À noter que l’aspirine a très peu de place maintenant en prévention primaire, y compris chez les patients diabétiques. Traitement antiplaquettaire Traitement dans l’année suivant un événement aigu : Pour les patients ayant subi un syndrome coronarien aigu avec ou sans élévation du segment ST, la combinaison AAS-clopidogrel est recommandée pour un minimum d’un an à moins d’un risque excessif de saignement, et ce, peu importe la stratégie de traitement (médical, pontage, angioplastie). Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement antiplaquettaire Traitement suivant une intervention percutanée ou un pontage :  Les patients ayant bénéficié d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) doivent prendre l’AAS à vie et un deuxième antiplaquettaire (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine) pour une période minimale d’un mois, si un tuteur non pharmaco-actif a été utilisé et pour une période minimale de douze mois, si un tuteur pharmaco-actif a été implanté;  La double thérapie antiplaquettaire ne devrait jamais être interrompue avant douze mois chez les patients ayant reçu un tuteur pharmaco-actif sans consultation préalable avec un cardiologue. Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement antiplaquettaire Traitement au-delà d’un an d’un évènement aigu, d’une intervention percutanée ou en présence de maladie coronarienne stable :  AAS à vie est recommandée : en présence d’allergie ou d’intolérance, utilisez le clopidogrel;  Association AAS-clopidogrel : elle peut être considérée pour plus d’un an à la suite d’un épisode coronarien aigu, pourvu que le risque de saignement soit bas. Cette combinaison est à envisager chez les patients avec une atteinte de plusieurs lits vasculaires (MVP ou cérébrovasculaire), chez les patients avec une récidive d’évènements sous AAS ou chez les patients ayant reçu un ou des tuteurs pharmaco-actifs lorsque l’hémodynamicien le juge souhaitable. Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Une statine est indiquée chez presque tous les patients avec une coronaropathie démontrée. Le clinicien devrait consulter un expert s’il croit que son patient ne mérite pas un traitement hypolipidémiant ou si le traitement n’est pas toléré.  Selon les recommandations canadiennes : un traitement doit être considéré chez tous ces patients;  Les statines sont pratiquement toujours le traitement de choix. Elles sont bien tolérées en général;  L’incidence de douleurs musculaires est de 5 à 10 %, mais la rhabdomyolyse en tant que telle touche moins d’un patient pour Cette très rare complication survient, en général, chez des patients présentant des facteurs de risque de rhabdomyolyse ou à la suite d’une interaction médicamen- teuse. On doit viser : C-LDL < 2,0 mmol/L ou baisse du C-LDL ≥ 50 %. Un niveau d'Apo B < 0,80 g/L constitue une cible alternative. Traitement hypolipidémiant Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement hypolipidémiant Effets sur les fractions lipoprotéiques C-LDL ▼ 15 à 60 % C-HDL ▲ 5 à 10 % Triglycérides* ▼ 5 à 30 % Noms commerciaux et posologie quotidienne Atorvastatine (Lipitor MD ) 10 à 80 mg Fluvastatine (Lescol MD ) 20 à 80 mg Lovastatine (Mevacor MD ) 20 à 80 mg Pravastatine (Pravachol MD ) 10 à 80 mg Rosuvastatine (Crestor MD ) 5 à 40 mg Simvastatine (Zocor MD ) 10 à 80 mg** ** L'incidence de myopathie est augmentée avec la dose de 80 mg. * L’effet des statines sur les triglycérides est variable et dépend de la triglycéridémie de base. Statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase) Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE chez l’adulte d’âge moyen amène une diminution de mortalité par coronaropathie et autre maladie vasculaire de 30 %, en plus d’une baisse de 40 % d’AVC. Traitement antihypertenseur  Indications : un traitement est recommandé chez le coronarien lorsque la tension artérielle systolique excède 140 mmHg ou si la tension artérielle diastolique excède 90 mmHg.  Objectifs : la Société canadienne d’hypertension donne le même objectif chez les coronariens (140/90). Si un MAPA est utilisé, la cible au MAPA sera une tension artérielle < 135/85 mmHg diurne et < 130/80 mmHg sur 24 heures. Le traitement de l’hypertension amène des gains importants, tant en prévention primaire que secondaire. Une baisse de la tension artérielle systolique de 10 mmHg Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement antihypertenseur Choix thérapeutiques : le niveau de tension artérielle atteint, plutôt que le type d’agent, est le principal déterminant du bénéfice cardiovasculaire du traitement de l’hypertension :  Pour les patients avec maladie coronarienne stable, l’IECA correspond au premier choix le plus raisonnable;  En cas d’intolérance, un BRA peut être utilisé, mais on évite autant que possible de combiner un IECA avec un BRA en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche;  Si le patient présente de l’angine, une dysfonction ventriculaire gauche ou un infarctus du myocarde récent, l’ajout d’un BB est également indiqué; Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement antihypertenseur  En cas de contre-indications aux médicaments de première ligne ou d’hypertension artérielle toujours mal contrôlée, un bloqueur calcique peut être utilisé et enfin, si ce n’est pas suffisant, ajouter un diurétique thiazidique;  Éviter de donner un bloquant calcique non dihydropyridine (diltiazem ou verapamil) en association avec un BB ou aux patients avec dysfonction ventriculaire gauche;  Pour les patients avec antécédents d’ICT ou AVC, l’association d’un IECA avec diurétique thiazidique est recommandée. On doit considérer la prescription d’un IECA chez tout patient coronarien ou vasculaire même en l’absence d’hypertension. Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Diabète et maladie coronarienne Le diabète multiplie le risque de maladie coronarienne par deux à trois fois :  Les patients diabétiques développent une maladie coronarienne de dix à douze ans plus tôt que les non diabétiques;  Le pronostic à court et à long terme lors d'un événement coronarien est beaucoup plus mauvais chez le diabétique. Le diabète est un facteur de risque majeur de maladie coronarienne. Il est de plus très fréquent de diagnostiquer un diabète lors d’un événement coronarien ou dans les mois et les années suivants cet événement. C’est donc un élément important du suivi. Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Diabète et maladie coronarienne Traitement du diabète : les objectifs de contrôle de la glycémie sont les mêmes que pour tout patient diabétique, HbA1c ≤ 7 % :  Un objectif de HbA1c ≤ 6,5 % peut être considéré chez certains diabétiques de type 2 afin de diminuer le risque de néphropathie;  On doit tenir compte du risque d'hypoglycémie ainsi que de la mortalité augmentée chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé;  Les thiazolidinediones sont contre-indiquées en présence d’insuffisance cardiaque. La rosiglitazone, selon certaines études, pourrait être associée à une augmentation du risque cardiovasculaire. Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Diabète et maladie coronarienne Les diabétiques présentant les caractéristiques suivantes doivent être considérés comme à risque cardiovasculaire élevé :  Hommes ≥ 45 ans ou femmes ≥ 50 ans;  Hommes < 45 ans ou femmes < 50 ans avec présence d'au moins un des éléments suivants :  Patient âgé de plus de 30 ans et diabétique depuis plus de 15 ans;  Maladie macrovasculaire coronarienne, périphérique, carotidienne ou vasculaire cérébrale;  Maladie microvasculaire : néphropathie ou rétinopathie;  Présence de multiples autres facteurs de risque, en particulier, une histoire familiale de maladie coronarienne ou vasculaire cérébrale précoce chez un parent du premier degré;  Élévation extrême d'un facteur de risque tel un C-LDL > 5 mmol/L ou une pression artérielle systolique > 180 mm/Hg. Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Diabète et maladie coronarienne Bêtabloqueurs chez les diabétiques : Ils ont les mêmes bénéfices dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique et lors d’un événement coronarien aigu. Si le risque d’hypoglycémie est important, favoriser les bêtabloqueurs sélectifs tels que le bisoprolol ou le métoprolol. Traitement Les études ont démontré les bénéfices très importants sur le risque cardiovasculaire, des traitements hypolipidémiants (statines) et des antihypertenseurs chez les diabétiques.

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement anti-angineux en plus de leurs effets anti-angineux, ils ont été démontrés comme diminuant la mortalité en post- infarctus et en présence d’une fraction d’éjection abaissée (Carvedilol, Bisoprolol, Métoprolol). Ils sont donc indiqués dans ces conditions même en l’absence d’angine. Bisoprolol (Mococor)2,5-10 mg PO die(β 1 sélectif) Métoprolol (Lopressor) mg PO Bid ou Métoprolol SR 100 à 200 mg PO die (β 1 sélectif) Aténolol (Ténormin) mg PO die(β 1 sélectif) Propanolol (Indéral) mg PO die(non sélectif) Nadolol (Corgard) mg PO die(non sélectif) Carvédilol (Coreg)25-50 mg PO die(β 1, β 2 et bloqueur alpha) Acébutolol (Sectral) mg PO die(ASI +) Pindolol (Visken)5-10 mg die(ASI ++) Bêtabloqueurs : Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement anti-angineux  Choisir un β 1 sélectif en présence d’une maladie pulmonaire bronchospastique contrôlée;  Choisir BB avec ASI (activité sympatho- mimétique intrinsèque) qui contrebalance l’effet chronotrope (-) si le patient présente une bradycardie de base;  Au contraire, le nadolol (Corgard) a un effet chronotrope négatif puissant. Bêtabloqueurs :  Il n’y a pas de préférence pour l’un ou l’autre, on vise une fréquence cardiaque entre 50 et 60 battements par minute; Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement anti-angineux Si contre-indication ou intolérance aux bêtabloqueurs, utiliser les bloqueurs calciques * Diltiazem (Cardizem) CD mg PO die chronotrope (-) Isopin (Verapamil) SR mg PO die chronotrope (-) Amlodipine (Norvasc) 5-10 mg PO die Ø chronotrope (-) * seule l’amlodipine est démontrée sécuritaire en insuffisance cardiaque Bêtabloqueurs : Contre-indications absolues : bradycardie sévère, bloc AV de haut grade, insuffisance cardiaque sévère décompensée, asthme non contrôlé. Contre-indications relatives : asthme contrôlé, maladie de Raynaud, dépression sévère. La maladie artérielle périphérique sévère constitue une contre-indication relative. Chez beaucoup de patients, le bêtabloqueur n’aggravera pas la claudication. Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement anti-angineux Nitro sublinguinale ou en vaporisateur :  Pour soulagement immédiat de l’angine au besoin : 0,4 mg/dose aux 5 min X 3 au repos, assis ou couché;  La nitroglycérine peut aussi être utilisée en prévention avant une activité physique (exemple : marche au froid ou par temps venteux). Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Traitement anti-angineux Nitro transdermique (Nitrodur) Isosobide mononitrate (Imdur) 0,2-0,8 mg 12 h/24 (le jour) mg PO die Amlodipine (Norvasc) Nifedipine (Adalat XL) 5-10 mg PO die Ajout d’un nitrate à longue action Ajout d’un bloqueur calcique dihydropyridine ou Pour éviter la tolérance aux nitrates, une période de 12 h par jour sans nitrate doit être respectée. L’emploi concomitant de sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) ou tadalafil (Cialis) est contre-indiqué. On ne doit pas utiliser le nifedipine à courte action, car elle peut causer une tachycardie réflexe (risque d’ischémie). Si l’angor n’est pas contrôlé Traitement

LA MALADIE CORONARIENNE Conclusion 1.Dans les vingt dernières années, il y a eu une amélioration spectaculaire de la mortalité, du pronostic et de la qualité de vie chez les patients souffrant de maladie coronarienne; 2.Ces changements sont secondaires autant à la prise en charge chirurgicale, médicamenteuse, que non- médicamenteuse de la maladie; 3.Tout coronarien devrait avoir une prise en charge optimale comprenant un traitement médicamenteux, une prise en charge des habitudes de vie, un suivi et une investigation appropriée à sa condition.