Appendicite aiguë et complications Cours L2 Année universitaire 2011-2012 Le 19 Janvier 2012 Dr RAHILI rahili.ma@chu-nice.fr

urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente EPIDEMIOLOGIE urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente -150000 à 200000 appendicectomies / an  France -incidence appendicite  (15 à 20% d’appendicectomies inutiles = « blanches »)  absence de parallélisme anatomo-clinique  pb de diagnostic fréquent -≈ 7% des occidentaux  appendicite au cours de leur vie -Age: rare avant 3 ans; adolescent et adulte jeune +++ (1/3 des patients  17-20 ans -Sex-ratio: discrète prédominance masculine avant 25 ans puis équilibre.

Diverticule conique du caecum ANATOMIE-PHYSIOLOGIE Diverticule conique du caecum -Siège: 2 à 3 cm sous la valvule iléo-caecale, appendu à son bord postéro-interne -Taille: 7 à 12 cm de long Communication lumière appendiculaire et caecale -Fonction: inconnue -Nombreux follicules lymphoïdes Rôle Immunité? -Suppression: sans conséquence

Siège de l’appendice modifié par: VARIATIONS ANATOMIQUES Siège de l’appendice modifié par: -Situation du caecum: sous- hépatique, iliaque, pelvien -Direction de l’appendice: péritoine libre, rétrocaecale, mésocaeliaque PRESENTATIONS CLINIQUES VARIABLES!!!  MEFIANCE ++++ Mac Burney

Voie hématogène: exceptionnelle -Obstruction lumière appendiculaire +++ (stercolithe, parasite, corps étranger) PHYSIOPATHOLOGIE   pression intra luminale  pullulation microbienne  inflammation pariétale : APPENDICITE CATARRHALES  pus intra-luminal, perforation cloisonnée: abcès appendiculaire  altération vascularisation pariétale: appendicite gangréneuse.

PHYSIOPATHOLOGIE  Stade ultime: perforation appendiculaire  péritonite localisée voire généralisée -rarement, évolution vers guérison spontanée  lésions cicatricielles sclérosantes: appendicite chronique.

DOULEUR = MAITRE SYMPTÔME douleur abdominale aiguë spontanée -siège: fosse iliaque droite -fréquemment: début épigastrique -début progressif, rarement brutal -constante, intensité variable +/- soulagée par flexion de la cuisse « psoïtis » -signes associés: anorexie, nausées, vomissements, constipation ou diarrhée -signes généraux: 38°C < fièvre <38,5°C état général conservé sauf complications (abcès, péritonite) SIGNES FONCTIONNELS DOULEUR = MAITRE SYMPTÔME

Abdomen plat le plus souvent -Langue saburrale, érythrose pommettes EXAMEN CLINIQUE -douleur provoquée et défense en fosse iliaque droite+++ -Signe « Blumberg »: palpation FID suivie d’une décompression brutale  douleur

- Flexion contrariée de la cuisse droite  douleur FID EXAMEN CLINIQUE -Signe « Rowsing »: douleur en FID provoquée par la palpation de la FIG - Flexion contrariée de la cuisse droite  douleur FID - Touchers pelviens: douleur à droite

 ASP (examen inutile RPC « appendicite » SNFGE 2001) EXAMENS COMPLEMENTAIRES -Biologie: hyperleucocytose PNN, élévation inconstante et modérée de la CRP -Imagerie:  ASP (examen inutile RPC « appendicite » SNFGE 2001) * anse sentinelle (NHA dernière anse grêle) * stercolithe * complications: occlusion, péritonite

 Echographie: épaississement appendice > 6mm -Imagerie:  Echographie: épaississement appendice > 6mm EXAMENS COMPLEMENTAIRES Signe de la « saucisse » Image en « cocarde »  opérateur et matériel dépendant; sens et spéc +/-  femme: diagnostic différentiel +++

 TDM abdomino pelvien avec injection PDC iodé -Imagerie:  TDM abdomino pelvien avec injection PDC iodé * examen le plus sensible et le plus spécifique * problème de disponibilité et de coût * épaississement appendice > 6 mm, infiltration périappendiculaire, épanchement liquidien *complications: abcès, péritonite… EXAMENS COMPLEMENTAIRES

PLASTRON APPENDICULAIRE: appendicite aiguë « vieillie » non traitée COMPLICATIONS PLASTRON APPENDICULAIRE: appendicite aiguë « vieillie » non traitée -cloisonnement de l’appendice inflammatoire par agglutination d’anse -souvent: diminution progressive des douleurs -examen: « empâtement » Fidte, +/- masse -trouble du transit associés fréquents -évolution spontanée: guérison ou abcès -si diagnostic certain: antibiothérapie; appendicectomie secondairement

ABCES APPENDICULAIRE: Perforation cloisonnée appendiculaire en FIDte COMPLICATIONS ABCES APPENDICULAIRE: Perforation cloisonnée appendiculaire en FIDte -Douleur intense, lancinantes, iléus réflexe -Défense+++, masse douloureuse au TR -AEG marquée, fièvre constante, svt >38,5°C -TDM+++

PERITONITE APPENDICULAIRE: COMPLICATIONS PERITONITE APPENDICULAIRE: diffusion du processus infectieux à la cavité péritonéale UN TEMPS: perforation appendiculaire d’emblée -DEUX TEMPS: tableau appendicite, svt accalmie trompeuse, puis perforation -TROIS TEMPS: appendicite  abcès  rupture abcès -DOULEUR INTENSE, GENERALISEE, CONTRACTURE+++ Douleur CSD, Fièvre+++, AEG+++, hyperleucocytose+++ -Parfois: état de choc septique -Imagerie: classiquement  pas de pneumo; épanchement ++ -URGENCE CHIRURGICALE

APPENDICITE DU VEILLARD: Évolution subaiguë, signes frustres FORMES SELON LE TERRAIN APPENDICITE DU VEILLARD: Évolution subaiguë, signes frustres -Retard diagnostic fréquent Parfois: tableau occlusion fébrile avec AEG   ≠ : cancer colique droit compliqué !! APPENDICITE DU NOURISSON ET DE L’ENFANT -rare avant 2-3 ans -parfois gravissime  évolution rapide -vigilance: anorexie, vomissement,fièvre, trouble transit !!

APPENDICITE DE LA FEMME ENCEINTE Caecum refoulé vers le haut FORMES SELON LE TERRAIN APPENDICITE DE LA FEMME ENCEINTE Caecum refoulé vers le haut -Tableau: cholécystite aiguë, voire pyélonéphrite aiguë APPENDICITE CHEZ LE DIABETIQUE ET L’IRC -signes torpides  errance diagnostique fréquente !!! Formes « minimisées » par antalgiques et antibiotiques

APPENDICE RETROCAECAL TOPOGRAPHIE: rétropéritoine FORMES TOPOGRAPHIQUES APPENDICE RETROCAECAL TOPOGRAPHIE: rétropéritoine -  ≠ : Pyélonéphrite -Psoïtis+++ APPENDICE MESOCAELIAQUE -appendice fixé au milieu des anses grêles -Occlusion fébrile, rarement diarrhées -parfois: Fidte non douloureuse APPENDICE GAUCHE Malrotations mésentériques, situs inversus; RARE+++

-appendice fixé au rétropéritoine FORMES TOPOGRAPHIQUES APPENDICE PELVIEN -appendice fixé au rétropéritoine -Symptômes urinaires +/- gynéco fréquents+++ -touchers pelveins douloureux APPENDICE SOUS HEPATIQUE  ≠ :Cholécystite aiguë -Importance des examens d’imagerie pour rétablir le diagnostic APPENDICE HERNAIRE: HERNIE DE LITTRE Appendice piégé dans une HID, simulant une hernie étranglée

TUMEURS APPENDICULAIRES DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL TUMEURS APPENDICULAIRES -Type: carcinoïde, mucocèle appendiculaire, ADK -Intérêt nécessité ANAPATH pièce (RPC « appendicite » SNFGE 2001) AFFECTIONS GYNECOLOGIQUES Salpingite, GEU, rupture kyste ovarien -bHCG, échographie pelvienne AFFECTIONS UROLOGIQUES -CN Dte, pyélonéphrite aiguë -BU, échographie abodminale

AUTRES ATTEINTES DIGESTIVES DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL AUTRES ATTEINTES DIGESTIVES -adénolymphite mésentérique: surtout chez l’enfant, fréquemment post infection virale récente; ADP inflammatoires en Fidte -Iléïte: crohn, infectieuses; contexte anamnèse, TDM -Gastroentérite -Atteinte colique: cancer caecum surinfecté, diverticulite colon droit -Diverticule Meckel infecté

-URGENCE CHIRURGICALE TRAITEMENT -URGENCE CHIRURGICALE -Choix voie d’abord discuté: Mac Burney / Laparoscopie -Intérêt laparoscopie:  femme:  ≠ avec atteinte gynécologique  obésité: Mac Burney difficile  péritonite appendiculaire: toilette péritonéale complète  doute diagnostic Donc, laparotomie par Mac Burney à réserver aux tableaux appendiculaires typiques chez l’homme non obèse

TEMPS OPERATOIRES (identiques quelle que soit la voie d’abord) TRAITEMENT TEMPS OPERATOIRES (identiques quelle que soit la voie d’abord) -Exploration: confirmation du diagnostic -Ligature du méso appendiculaire -Ligature de la base appendiculaire -Appendicectomie; pièce en ANAPATH+++

Si appendicite non confirmé à l ’exploration: TRAITEMENT Si appendicite non confirmé à l ’exploration:  rechercher autre cause, en particulier exploration du grêle  Meckel  traitement spécifique adapté selon pathologie -Toilette péritonéale -Fermeture pariétale sans drainage Traitement associés:  antibioprophylaxie par Céphalosporines; pas d’Abie systématique post opératoire dans l’appendicite aiguë simple (RPC « appendicite » SNFGE 2001)  réanimation hydroélectrolytique, antalgiques

CLINIQUE+++ (RPC « appendicite » SNFGE 2001) - Sortie autorisée si: SOINS POST-OPERATOIRES CLINIQUE+++ (RPC « appendicite » SNFGE 2001) - Sortie autorisée si:  apyrexie, reprise transit, examen abdominal normal  pas de durée minimum de surveillance (2-5j)  informer patient risque complications avant sortie -Pas d’examens complémentaires pour la surveillance -Pas de prévention des MTEV sauf si facteurs de risques -Ordonnances: soins de paroi, antalgiques, AT si besoin

-Abcès intra-abdominal: CSD, FIDte -Fistule moignon appendiculaire COMPLICATIONS IMMEDIATES Abcès de paroi -Abcès intra-abdominal: CSD, FIDte -Fistule moignon appendiculaire -Hémorragie post-opératoire -Syndrome du 5ème jour A DISTANCE -Occlusion sur bride -Rarement: éventration

ABCES APPENDICULAIRES -2 possibilités: TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES ABCES APPENDICULAIRES -2 possibilités:  drainage radiologique, appendicectomie secondaire  chir d’emblée: drainage + appendicectomie - antibiothérapie type C3G + métronidazole: 5 jours PERITONITE APPENDICULAIRE -voie médiane ou coelioscopie -appendicectomie +/- drainage -toilette péritonéale+++ -réanimation hydroélectrolytique + antibiothérapie