FACTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE DU CANCER DU RECTUM. J. LAMGHARI, D. KHAIZ, K. ELHATTABI, FZ. BENSARDI, MR. LEFRIYEKH, A. FADIL. S ervice des urgences chirurgicales viscérales, CHU Ibn Rochd. C asablanca, M aroc

INTRODUCTION : Le cancer colorectal représente le cancer digestif le plus fréquent. Avec environ nouveaux cas par an en France, il se place au 1 er rang des cancers digestifs [1]. Il s’agit d’un adénocarcinome dans 95% des cas. Le cancer du rectum représente 30 à 40% des cancers colorectaux, sa prise en charge est l’issue d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Depuis les travaux de Heald et al [6], l'exérèse totale du méso-rectum (ETM) est devenue la technique chirurgicale de référence. Cette technique a diminué d’environ 25% le taux de récidives pelviennes [7]. Parallèlement, la radiochimiothérapie a pris une place importante. La récidive tumorale est définit par la reprise néoplasique évolutive, après un traitement chirurgical à visée curative. Elle peut être, soit locorégionale, soit métastatique. OBJECTIFS: L’objectif de notre étude est d'étudier rétrospectivement les facteurs influençant la survenue d'une récidive de la tumeur rectale ; chez 21 patients opérés au sein du service des urgences viscérales du CHU Ibn Rochd (CHUIR) de Casablanca au Maroc, sur une période de six ans du début 2009 jusqu’à fin La diminution du taux de récidive tumorale du cancer de rectum dépend d’une meilleure prise en charge de la tumeur primitive, ce qui améliore le pronostic. Notre étude consiste à réduire les risques de récidive afin d’augmenter la survie.

MATÉRIELS ET MÉTHODES: Il s’agit d’une enquête transversale qui s’est étalée sur six ans depuis début 2009 jusqu’à fin 2014, réalisée chez 21 patients qui ont présenté des récidives tumorales locorégionales ou à distance, secondaire à un cancer du rectum opéré initialement à visée curative au service des urgences viscérales du CHUIR de Casablanca. La collecte de données avait été réalisée grâce à un questionnaire rempli sur la base des dossiers médicaux de ces patients.

RÉSULTATS: Vingt-et-un patients ont présenté une récidive tumorale secondaire à un cancer du rectum opéré initialement en intention curative dans le service des urgences chirurgicales du centre hospitalier et universitaire de Casablanca. La fréquence des récidives des cancers du rectum dans notre série était de 17,1%. Le taux de récidive locale était de 2,4%, et récidive métastatique était de 14,7%. De nombreux facteurs liés au malade, à la tumeur et au traitement participent à la récidive tumorale. La moyenne d’âge des patients était de 51,2 ans (ET=3,2) avec une prédominance légère masculine (57,1%). Le siège de la tumeur primitive était au niveau du bas rectum dans 47,6% des cas, l’aspect ulcéro-bourgeonnant était observé chez tous les patients, l’adénocarcinome représente 85,7% des cas. Le traitement néo-adjuvant était administré chez 76% des cas, l’exérèse du méso rectum était totale dans 42,8% des cas, partielle 23,8% des cas, l’amputation abdomino-périnéale était faite chez 33,3% des cas. Les limites distales étaient envahies dans 19% et l’envahissement ganglionnaire était dans 76% des cas. 57,1% des cas ont reçu une chimiothérapie adjuvante. Le taux des récidives néoplasiques après une chirurgie à visée curative du cancer du rectum était élevé, invariablement autour de 50% il y’a 40ans [4]. Mais depuis les travaux de Heald et al [6], l'exérèse totale du méso-rectum (ETM) est devenue la technique chirurgicale de référence, et avec les progrès de la radio chimiothérapie, le taux de récidives pelviennes est devenu très faible entre 2,4 et 8% [8,9], mais le taux des récidives à distance reste stable, autour de 30-35% [10]. Dans notre série, le taux de récidive tumorale est de 17,1%, et reste relativement inférieur à ce qui est rapporté dans les séries occidentales [11,17-18]. Les facteurs influençant la survenue des récidives surtout locorégionales sont multiples. Par rapport aux tumeurs bourgeonnantes, le risque de récidive est multiplié par 1,5 pour les tumeurs ulcéro-bourgeonnantes ou ulcéro-infiltrantes [37]. Quant au traitement néo adjuvant, il a pour objectif de réduire les risques de récidive afin d’augmenter la survie. Les résultats à long terme ont montré que la rechute locale est réduite de manière synergique par la radio chimiothérapie pré-opératoire [44]. Sans traitement pré- opératoire, le risque de récidive varie entre 30% après une chirurgie conventionnelle et 10% après une chirurgie optimale type ETM [31,45]. La qualité de l'exérèse du mésorectum est le facteur pronostique majeur [23]. Depuis les travaux de Heald et Enker, les taux de récidive après chirurgie rectale à visée curative ont diminué de façon significative permettant d'obtenir des taux inférieurs à 10 % [2], et aussi une préservation nerveuse avec des séquelles génito-urinaires minimes. La qualité d’une marge pariétale distale sous tumoral de 5cm a été réévaluée. En effet, une marge de sécurité distale de 2cm, doit être respectée [78]. Mais, pour des lésions très bas situées, où peut se discuter un sacrifice sphinctérien, une marge de sécurité distale de 1cm semble suffisante. La marge latérale de résection (MLR) limite reconnue actuellement est située à plus d'1 mm du fascia recti. C'est un facteur pronostique indépendant de risque de récidive. Au-dessous de cette limite de 1 mm, le risque de récidive locale est élevé de façon significative par rapport aux MLR ≥ 2 mm [33]. Pour le stade TNM, il a été montré qu'un stade avancé, II ou III (selon UICC), était corrélé à un risque plus important de survenue de RLR [1 7 et 18]. L’envahissement intramural (T) est un facteur pronostique indépendant retrouvé dans de nombreuses séries [6, 7, 19 et 20]. Wibe et al., pour le norwegian rectal cancer group regroupant malades, ont montré que le risque de RL augmentait avec le stade par comparaison au stade T1 : 1,4 pour les T2, 2, 8 pour les T3 et 4,7 pour les T4 [96]. 76% de nos patients étaient en stade T3 ou T4. Aussi, l’envahissement ganglionnaire (N) est un facteur pronostique indépendant dans la survenue de RLR après résection rectale curative [20 et 21]. Seul le facteur qualitatif N+ (N1 et N2 versus N0) a été retenu. Aucune étude récente n'a montré de différence statistiquement significative entre N1 et N2 sur le risque de RLCR [21 et 22]. Cependant, le risque de diffusion métastatique demeure significativement plus important pour les malades N2 [19]. Dans notre étude, le stade III intéressait 60% de nos malades, le stade II :20% et le stade0 :10% tandis que les stades I et IV n’étaient pas représentés. Par ailleurs, les facteurs péri-opératoires (perforation rectale, lavage du moignon rectal et lâchage anastomotique post opératoire) sont des facteurs de mauvais pronostic, leur survenue augmente le taux de risque de RLR. Dans notre étude, aucun cas n’a été reporté dans les comptes rendus opératoires de nos patients.

CONCLUSION: Les résultats de cette étude nous permettent de confirmer l’impact des facteurs de risque sur la récidive du cancer du rectum. La survenue d'une récidive après exérèse rectale est donc lourde de conséquences. La prévention doit être essentielle dans la prise en charge initiale des cancers du rectum. Les pratiques doivent être mieux définies afin de proposer une qualité d'exérèse optimale et diminuer l'incidence des récidive.