. Appendicite aigue d'expression clinique gauche révélant un situs inversus F.Elmouhafid, Y.Brahmi, M.Laaroussi,M.Najih, A.Ehrichiou, A.Zentar service de chirurgie viscérale II, hôpital d’instruction militaire Mohamed V- Rabat

INTRODUCTION ET OBJECTIFS Dans la majorité des cas, le diagnostic d'appendicite aigue repose sur la clinique et les examens biologiques. Le recours à l'imagerie ne peut se justifier que dans des cas complexes pour aider clinicien et chirurgien à orienter leur décision thérapeutique. Nous rapportons une de ces situations difficiles, à l'occasion d'un cas clinique caractérisé par une symptomatologie douloureuse de la fosse iliaque gauche (FIG) avec signes d’irritation péritonéale. OBSERVATION Un jeune patient, âgé de 35 ans, sans antécédent pathologique notable, se plaint depuis 72 heures de douleurs abdominales diffuses à point de départ de la FIG, associées à des vomissements bilieux et un ralentissement du transit. Le patient était fébrile à 38,5 °C avec une tachycardie à 100 battements /min. L’abdomen était légèrement distendu, sensible dans son ensemble avec une défense plus marquée au niveau de la FIG. A droite, les signes de McBurney et de rebond étaient négatifs. L'ébranlement lombaire n'était pas douloureux. Le toucher rectal était sans particularité. La biologie a montré une hyperleucocytose à 18100/mm3 avec 80 % de polynucléaires neutrophiles. La CRP était à 274,3 mg/L. La recherche du plasmodium sur frottis et goutte épaisse était négative. Le sédiment urinaire était normal. La radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) a révélé un iléus grêlique et colique et il n'y avait pas de pneumopéritoine.

L'échographie n’a pas été concluante, ce qui a motivé la réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) abdominale, qui a mis en évidence un situs inversus complet avec distension des anses grêles et du colon sans mettre en évidence de zone de disparité de calibre ni d’anomalie de prise de contraste sur les parois des anses digestives et sans épanchement intra-péritonéal. La TDM n’a pas mis en évidence d’anomalie organique, notamment rénale. Une laparotomie exploratrice a été indiquée pour un syndrome abdominal aigu. L'exploration per opératoire a objectivé un situs inversus avec un foie à gauche, une rate à droite, le caecum était à gauche avec une péritonite appendiculaire débutante avec perforation siégeant en regard du promontoire à gauche. Une appendicectomie avec toilette péritonéale ont été réalisées. Les suites post opératoires ont été simples. L'examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic d’appendicite gangréneuse.

COMMENTAIRES Devant une douleur aigue de la FIG chez l'adulte, le diagnostic différentiel se pose entre une pyélonéphrite, un problème digestif tel une sigmoïdite, une gastroentérite, une meckelite, une lymphadénite mésentérique ou une pathologie annexielle (chez la femme). La possibilité d'une lithiase urinaire ou d'une pneumopathie du lobe inférieur gauche doit aussi être évoquée. Le diagnostic d'appendicite n'est que rarement évoqué et, classiquement, ne s'observe que dans deux circonstances: le situs inversus et la malrotation intestinale [1]. Le situs inversus correspond à la transposition à la fois des viscères thoraciques et abdominaux; sa fréquence est variable, estimée entre 1/6000 et 1/35000 [1]. Il existe deux types de situs inversus : le premier est le plus fréquent et se caractérise par une inversion complète des viscères abdominaux et une dextroposition cardiaque ou situs inversus complet. Le second diffère par une levoposition cardiaque. Cette dernière anomalie est très rare et associée dans presque tous les cas à des anomalies cardiaques congénitales [2]. La malrotation intestinale se limite à une anomalie de rotation et de fixation du tractus intestinal autour de la seconde phase du développement embryonnaire, sa fréquence est moins bien connue, elle prédispose essentiellement au volvulus du grêle et à l'occlusion duodénale par les brides de Ladd [1- 3].

COMMENTAIRES L'appendicite aigue survenant dans l'une de ces conditions est un épiphénomène permettant la découverte de ces anomalies congénitales comme c’est le cas pour notre patient. Certains cas d'appendicite gauche sur situs inversus se révèlent par des douleurs projetées à la fosse iliaque droite (FID), les relais sensitifs n'étant pas inverses [1]. La TDM abdominale permet le diagnostic et du situs inversus et de l’appendicite aigue. Dans notre cas, elle n’a pas permis de faire le diagnostic de la cause de l’abdomen aigu [4 - 5]. L’exploration chirurgicale reste le moyen ultime pour faire le diagnostic étiologique et le traitement de l’appendicite. CONCLUSION A la malrotation intestinale et à la longueur excessive d’un appendice normalement implanté à droite, s'ajoute une autre cause d'appendicite d'expression clinique gauche, quoi qu’elle reste très rare, en rapport avec le situs inversus