TRAUMATISMES LIGAMENTAIRES S’intègrent dans le cadre des traumatismes musculo-squelettiques L’atteinte articulaire peut associer des lésions de plusieurs structures (muscle, tendon, ligament, capsule, os) Source de nombreux pièges … …et de nombreux contentieux

L’EVALUATION DOIT ETRE RIGOUREUSE Anamnèse Mécanisme traumatique Cinétique Terrain Douleur Inspection Palpation Mobilisation passive puis active radiographies

TRAUMATISMES DE CHEVILLE Entorses bénignes 2200 Entorses graves 260 Fractures 470 Infections tissulaires 160 Pathologies non traumatiques 80 Ruptures tendineuses 5 Ostéomyélite 1/3Ans En 1 an pour 50 000 passages

l’entorse commence ou le mouvement physiologique s’arrête La lésion concerne 1 ligament « L’entorse de poignet » n’existe pas! Le ligament est: intra articulaire (ligaments croisés du genou), capsulaire: cheville extra articulaire: coraco-claviculaire

Mécanisme lésionnel Étirement jusqu’à la rupture du ligament Gradation dans l’importance de la lésion G1: déchirure partielle G2; déchirure complète d’une partie G3: rupture ligamentaire

Cicatrisation 6 à 8 semaines Phase inflammatoire (3jours): perméabilité vasculaire augmentée, production de collagène Phase proliférative (3-7 jours): prolifération de fibroblastes Phase de maturation (7 jours à plusieurs mois)

Moyens diagnostiques Anamnestique: histoire, mécanisme, examen Clinique: testing Radio: arrachement osseux Clichés dynamiques: rachis cervical, poignet

ENTORSE DE CHEVILLE M. Raphaël SAU Le Raincy-Montfermeil 93370

EPIDEMIOLOGIE Le traumatisme de la cheville est le premier motif de recours aux urgences . Il représente 8.3% de l’ensemble des traumatismes aigus, 60 % des patients ont entre 25 et 44 ans et 64 % sont des hommes. Le plus souvent il s’agit d’une atteinte du ligament collatéral latéral.

Son extrême fréquence ne doit pas conduire à un diagnostic de facilité et dispenser d’un examen clinique rigoureux à la recherche de diagnostics différentiels. L’entorse latérale représenterait en définitif 40,8% des cas, les contusions 26,5% et les fractures 19,2%.

MECANISME LESIONNEL Inversion = varus et supination Bascule du talus va d’abord Etirement voire rupture des faisceaux antérieurs et moyen du ligament latéral, +/-arrachement fragment malléolaire latéral. Si contraction réflexe des fibulaires latéraux pour résister au mouvement, risque de luxation tendineuse d’arrachement de l’insertion du court fibulaire sur la base du cinquième métatarsien

Atteinte constante du faisceau talo-fibulaire antérieur Puis du calcaneo-fbulaire Et du talo-fibulaire postérieur

PRESENTATION Le patient vient pour un traumatisme de cheville et non pour une entorse La démarche diagnostique est celle à conduire devant toute articulation traumatisée (qs)

SEMIOLOGIE Anamnèse: notion de traumatisme en inversion craquement Douleur pouvant être syncopale Œdème péri malléolaire Ecchymose sous malléolaire Hématome (œuf de pigeon) Douleur plan médial (contraction réflexe des éverseurs) Impotence fonctionnelle

Mais il n’existe aucune corrélation entre la présentation clinique et la gravité des lésions Dans une étude comparant le diagnostic IRM avec l’évaluation clinique, la concordance était de 100% pour les entorses graves (grade 3) mais de seulement 25% pour les entorses de grade 2 .En pratique seules les entorses bénignes ou graves sont aisément identifiées. Frey C, Bell J, Teresi L, et al. A comparison of MRI and clinical examination of acute lateral ankle sprains. Foot Ankle Int. 1996; 17: 533-537

EXAMEN CLINIQUE Application des critères d’Ottawa Il convient de rechercher d’abord des signes prédictifs de fracture Application des critères d’Ottawa

POURQUOI ? Un mécanisme en inversion fait envisager une lésion ligamentaire latérale, compte tenu de sa fréquence. Est-elle isolée ? Autrement dit, une radiographie est-elle nécessaire ? Il est admis que seul 15% des clichés de cheville révèle une fracture significative

CRITERES D’OTTAWA Ils définissent un ensemble de critères dont la présence indique une probabilité significative de fracture de cheville. Sensibilité proche de 100%. En l’absence de critère, les radiographies seront normales ou rarement, révèleront une avulsion osseuse minime (moins de 3 mm). Cette dernière éventualité n’aura aucune incidence sur le traitement de l’entorse. Stiell IG, Greenberg GN, Mcknight RD, Nair RC, Mc Dowel I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injury: Refinement and prospective validation. JAMA 1993;269:1127-1132

CRITERES D’OTTAWA Peuvent être utilisés chez l’enfant Intérêt confirmé par de nombreuses méta analyses .Market RJ, Walley ME, Guttman TG, Mehta R. A pooled analysis of the Ottawa ankles rules used on adults in the E.D. Am J Emery Med 1998;16(6):564-7. .Backmann LM et Coll. “Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude factures of the ankle and mid foot : systematic review”. BMJ 2003;326:417-419. Restent supérieurs aux autres règles Leddy JJ, Smolinski RJ. Prospective evaluation of the Ottawa Ankle Rules in a University sports medicine center. With a modification to increase specificity for identifying malleolar fractures. Am ; sports Med. 1998 Mar-Apr : 26(2) : 158-65. Peuvent être utilisés chez l’enfant Libetta C, Burke D, Brennan P, Yassa J. Validation of the Ottawa ankle rules in children. JAccid Emerg Med 1999; 16 (5) : 342-344.

FAUT IL ENCORE CLASSER LES ENTORSE ? Certaines recommandations et décisions thérapeutiques, distinguent des stades de gravité. Restent très approximatives et variable d’un individu à l’autre. L’absence de corrélation formelle entre la présentation clinique et l’importance de la lésion ligamentaire, rend difficile l’évaluation initiale. La réévaluation à cinq jours a une sensibilité de 96% et une spécificité de 84% pour la détection de rupture ligamentaire. Comparativement, les tests d’imagerie (échographie, varus forcé, arthrographie) n’apportent que peu d’informations supplémentaires Van Dijk CN,et al. Diagnosis of ligament rupture of ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand 1996; 67: 566-70

CLASSIFICATION SECONDAIRE Examen entre J3 – J5 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Douleur Minime Variable Persistante Gêne fonctionnelle Certaine Importante Œdème Discret Moyen Diffus Ecchymose Absente Limité au bord externe Dépassant le bord externe Palpation du ligament latéral Sensibilité isolée du FTFA Douleur du LTFA et +/- du FCF Douleur possible au niveau des 3 faisceaux Wedmore IS, Charrette J. Emergency department evaluation and treatment of ankle and foot injuries. Emerg Med Clin North Am 2000 Feb;18(1):85-113

TRAITEMENT INITIAL L’absence de relation entre les données cliniques initiales et les lésions anatomiques rend nécessaire l’évaluation secondaire; au mieux réalisée entre le troisième et le septième jour suivant le traumatisme Dans un premier temps, un traitement symptomatique est entrepris. Il consiste en l’application du protocole  « RICE » durant 3 à 5 jours. « RICE » est l’acronyme de : Rest, Ice, Compression, Elevation proposé par Ryan. En français «GREC», Glaçage, Repos, Elévation, Compression. L’appui est soulagé par des cannes anglaises Ryan JB, Hopkinson WJ, Wheeler JH, Arciero RA. Office management of the acute ankle sprain. Clin Sport Med 1989;8:477-495.

STRATEGIES THERAPEUTIQUES Traitement fonctionnel: a montré sa supériorité sur l’immobilisation et la chirurgie en termes de: - récupération fonctionnelle de la cheville. - délai de reprise sportive ou fonctionnelle, - intensité douleur, - durée des oedèmes, - satisfaction du patient, .Kerkhoffs GMMJ. Immobilisationand functionnal treatment for acute lateral ankle injuries in adults. Cockrane ine the “Cockrane Library”; Chichester, UK : John Wiley and Son 2003. .Kerkhoffs GMMJ. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of ankle in adults. Cockrane ine the “Cockrane Library”; Chichester, UK : John Wiley and Son 2003.

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Paracétamol toujours AINS: mauvais rapport bénéfice/risque Topiques AINS: efficacité antalgique réelle par rapport au placebo Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ. Quantitative systemic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998 Jan 31;316(7128):333-8.

ORTHESES STABILISATRICES Utilisées dans l’intention de stabiliser la talo-crurale dans le plan sagittal, pour sécuriser la marche, et stimuler la proprioception par compression des récepteurs cutanés. Effet identique obtenu par l’utilisation combinée de bandes adhésives élastiques (embase) et rigides (attelle active). Mais observance plus difficile et coût supérieur. Utilisation possible des résines semi-rigide

PRESCRIPTION DES ORTHESES pour les entorses de stade 1 : abstention pour les entorses de stade 2, une orthèse de stabilisation portée sur chaussette, jour et nuit pendant 10 jours puis seulement le jour. Pour le stade 3 ; les délais de cicatrisation étant plus longs, le temps du port de l’orthèse est augmenté (jusqu’à 6 semaines) Rodineau J, Bernasconi C. Recommandations sur la prise en charge et le traitement des entorses récentes de la cheville. J. Traumatol. Sport 2003;20:47-54.

LA PROPRIOCEPTION Cette fonction définit la proprioception. La stabilité de la cheville est sous la dépendance de mécanorécepteurs renseignants le cerveau en permanence sur la position du pied dans l’espace par le biais des voies (ascendante) sensitives profondes et superficielles. Ces récepteurs sont de différentes natures ; organes tendineux de Golgi au niveau des jonctions musculo-tendineuses, fuseaux neuro-musculaires, corpuscules articulaires de Ruffini et de Paccini, et récepteurs cutanés. Ces mécanorécepteurs sont sensibles aux vibrations, à la tension, à la pression et à l’étirement des structures anatomiques les contenant. La réponse motrice (descendante) est consciente (adaptation posturale lors du mouvement volontaire) et inconsciente (arcs réflexes contrôlant les mouvements inopinés). Cette fonction définit la proprioception.

REEDUCATION: INTERET Ne pas confondre laxité et instabilité Les phénomènes physio-pathologiques générés par l’entorse (étirement, œdème, hématome) provoquent l’inhibition des récepteurs proprioceptifs avec comme conséquence une instabilité à la marche. La rééducation proprioceptive a pour but de réactiver les arcs réflexes par des exercices d’équilibre et de renforcement musculaire postural. Ne pas confondre laxité et instabilité

CHEZ L’ENFANT Prédominance des atteintes du cartilage de croissance

Cheville 1. Incidences Face Oblique interne Profil

CHEVILLE FACE ANALYSE RADIOGRAPHIQUE

Analyse radio De face: Une rotation int de 20° évite la superposition de la fibula et du talus L’interligne articulaire est régulière La surface articulaire du dôme du talus est lisse L’espace tibio-fibulaire est < 6mm, 1 cm au dessus de l’interligne

CHEVILLE PROFIL ANALYSE RADIOGRAPHIQUE

Analyse radio De profil: La malléole latérale descend plus bas que la médiale La partie postérieure du tibia est bien visible Le calcaneus et le sustentaculum talis sont visibles La base du 5° méta est visible