MALAISES

REF.:VI conférence de consensus de la SFMU (1996) Actualisation veille scientifique (2005)

MALAISES Motif de recours fréquent ( 3% à 10%) 1% des passages selon la révision 2005 Multiplicité des étiologies Gravité très variable

DEFINITION Episode aigu, régressif Trouble de la vigilance +/-chute voire P.C. Récupération spontanée plus ou moins rapide Pas de cadre spécifique ni de gravité en soi de la P.C.

Sont donc exclus États pathologiques sans trouble de la conscience ni de la vigilance Ceux d’apparition progressive Ceux dont les symptômes sont non résolutifs

NOSOLOGIE Malaise motif de recours apparent Aigu Progressif Résolutif Non résolutif symptômes persistants Troubles conscience +/- hypotonie +/- chute Sans troubles conscience, ni vigilance ni chute ni hypotonie Malaise Pas malaise

Cohérence des guidelines Syncopes vraies : –Réflexes, médiées par le système nerveux –Orthostatiques –Cardiaques rythmiques –cardio-pulmonaires « structurelles » –Cérébro-vasculaires PC non syncopales –Migraine –Épilepsie, AIT –Fausses PC, somatisation

CAS CLINIQUE N°1 Mme B. Béatrice, 50 ans Aucun ATCD, pas de traitement Retour des Antilles A l’arrivée à Roissy C.D.G. : –Sensation de malaise au lever –puis P.C. brève sur la passerelle

CAS CLINIQUE N°1 Examen clinique : P.A.= 96/60, F.C.= 86/mn, SPO2=97 % en air ambiant, F.R.= 18/mn, T° = 36°6 Examen clinique normal

CAS CLINIQUE N°1 Diagnostics évoqués ? Pourquoi ? Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N°1 ECG Rythme sinusal FC : 68/mn AQRS : 0°, PR 0,16, pas de S1Q3, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.

CAS CLINIQUE N°1 GAZ DU SANG pH: 7,49 pCO2: 26 mmHg pO2: 85mmHg

CAS CLINIQUE N°1 HEMATOLOGIE TP : 79 % T C K : 0,74 D-Dimeres (Elisa) : 6988 ng/ml ( ) GB : Hb : 11,3 Hte : 34,5 VGM : 93,6 Plaq :

CAS CLINIQUE N°1 IONOGRAMME Na : 138 K : 4,1 Cl : 100 Bicar : 23,1 Prot : 72 Urée : 3 Créat : 96 GLYCEMIE : 7,6 mmol

CAS CLINIQUE N°1 ANGIOSCANNER THORACIQUE Embolie pulmonaire lobaire inférieure gauche et segmentaire droite Zones de condensation parenchymateuse basales postérieures bilatérales

CAS CLINIQUE N°2 Mlle G. Emilie, 19 ans Pas d’ATCD, pas de traitement Malaise dans le bus en se rendant à ses cours à la faculté Sensation de lipothymie, de chaleur, de pesanteur abdominale,puis de voile noir devant les yeux. Chute sans P.C. complète

CLINIQUE N°2 Examen clinique : PA : 102/70 FC : 109/mn SPO2 : 99 % en air ambiant T° : 37°2 FR : 14/mn Pas d’anomalie à l’examen clinique

CLINIQUE N°2 Diagnostics évoqués ? Pourquoi ? Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N°3 Mme R., Solange, 53 ans ATCD : –cholécystectomie, –HTA, –surpoids modéré Traitement : Hypérium, Imovane, Deroxat, THS

CAS CLINIQUE N°3 Le soir, vers 23h, à son domicile sensation de malaise associant : Pesanteur gastrique Blocage respiratoire Bouffées de chaleur Paresthésies non systématisées Pas de P.C.

CAS CLINIQUE N°3 Examen clinique: PA : 170/82 FC : 92/mn SPO2 : 97 % en air ambiant FR : 18/mn T° : 37°6 Aucune anomalie à l’examen physique

CAS CLINIQUE N°3 Diagnostics évoqués ? Pourquoi ? Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N°3 ECG sans particularité Circonstances de survenue: - dispute conjugale - dépression traitée par le médecin traitant - sensation « d’étouffer » dans sa vie quotidienne - fond en larmes

CAS CLINIQUE N°4 Mme T., Adélaïde, 87ans ATCD : - HTA - Hernie hiatale - DNID - Hystérectomie ancienne, - cancer du sein il y a 7 ans, chirurgie exclusive, rémission complète

CAS CLINIQUE N°4 Traitement : - Triatec - Daonil - Stilnox - Mopral - Aldactazine

CAS CLINIQUE N°4 Au lever du matin, - sensation vertigineuse, - nausées sans vomissement, - lipothymie, - dérobement des membres inférieurs. Doute sur une P.C. brève. Pas de perte des urines.

CAS CLINIQUE N°4 Examen clinique : - PA : 122/61, FC : 96/mn, - FR : 20/mn, SPO2 : 95 % AA - Glycémie capillaire :11,2 mmol/l - Bruits du cœur réguliers, S.S. au foyer mitral - Mollets souples - Pas de signes d’insuffisance cardiaque - Pas de décoloration conjonctivale - Reste de l’examen sans particularité

CAS CLINIQUE N°4 Diagnostics évoqués ? Pourquoi ? Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N°4 ECG normal sauf BAV I PA debout : 96/45 FC : 115/mn Hemocue normal Au nouvel interrogatoire, introduction 48h plus tôt du deuxième antihypertenseur pour HTA à 169/92

CAS CLINIQUE N° 5 Monsieur C. Thomas, 22 ans Aucun ATCD Vient aux urgences début janvier pour : - sensation de malaise mal définie - asthénie - épisode de lipothymie sans P.C.

CAS CLINIQUE N° 5 A l’examen clinique : PA : 120/90 FC : 115/mn FR : 26/mn T° : 38° SPO2 : 100 % en air ambiant Yeux cernés, langue sèche

CAS CLINIQUE N° 5 Diagnostics évoqués ? Pourquoi ? Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 5 BU : Sucre +++ Corps cétoniques +++ Na : 129, K : 4,5, Cl : 88, RA : 2 NFS : GB = , Hb = 16,2 Glycémie : 28mmol/l Transaminases et amylase normales GdS pH : 7,08 pO2 :108 pCO2 : 30 RA:3 ASP : stase aéro-digestive avec quelques niveaux hydro-aériques

CAS CLINIQUE N° 6 Monsieur B, Cédric, 21 ans Pas d’ATCD connu ni de traitement, Palpitations intermittentes depuis plusieurs années, non documentées; Le , en préparant ses examens, nouvel épisode de palpitations avec lipothymie extrême, sensation de PC imminente

CAS CLINIQUE N° 6 A l’examen clinique : TA : 122/58 FC : 100/mn FR : 20/mn T° : 37°4 SpO2 : 99% en AA

CAS CLINIQUE N° 6 Diagnostics évoqués ? Pourquoi ? Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 6 ECG : Rythme sinusal, PR court, onde delta, Aspect de WPW

CAS CLINIQUE N° 7 Un homme de 38 ans est adressé aux urgences par les pompiers après un malaise brutal avec probable PC Selon l’entourage présent : –Malaise brutal sans prodrome –Pâleur durant l’épisode –Reprise rapide de la conscience

CAS CLINIQUE N° 7 Aucun ATCD personnel ni traitement Pas de F de R connu en dehors d’un tabagisme modéré Pas de notion de douleur thoracique Examen clinique strictement normal aux urgences

CAS CLINIQUE N° 7 Diagnostics évoqués ? Pourquoi ? Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 7 ECG : aspect typique de Brugada ATCD familial : décès d’un oncle à l’âge de 45 ans par mort subite et d’un frère à l’âge de 28 ans

Syndrome de Brugada FV idiopathique sans cardiopathie sous jacente Affection génétique autosomale dominante Anomalie de la fonction du canal sodique SCN 5A avec accentuation de la dispersion transmurale des PAV

Syndrome de Brugada Risque de récidive de 25 à 40% sur 6 ans ECG : aspect de BBD par ascension du point J, surélévation de ST de V1 à V3 Eliminer : IDM, myocardite, EP, hyperK+… Problème de dépistage et d’orientation adaptée

CONDUITE A TENIR Un interrogatoire toujours « policier » Circonstances : - au lever ? Dans quelle position ? - lors rasage, repas, miction ? - environnement : « vagal », familial, CO - stress - immobilisation.

CONDUITE A TENIR Type du malaise : - Prodromes ? - P.C., peu discriminant - Palpitations, douleurs - Evolution : phase postcritique ou non.

CONDUITE A TENIR Examen clinique - Déshydratation, dénutrition - Pouls, PA aux 2 bras et couché-debout - Paleur, fièvre - Perte urines, selles - S. neurologiques - Hépato-néphropathie - Recherche de thrombose veineuse COND UITE A TENIR

Diagnostic étiologique par le seul interrogatoire dans 50% des cas (1996) Confirmation en 2005 de cette donnée Association « interrogatoire + ex.clinique » avec impact diagnostic de 38%* *« Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over 1 year period » JJBlanc, European Heart Journal 2002

CONDUITE A TENIR Examens complémentaires rentabilité 10 % si systématiques allongement délais et coûts intérêt : - pour confirmer une suspicion clinique - pour éliminer une pathologie grave

CONDUITE A TENIR Age, sexe Facteurs de risques ATCD, comorbidité, polymédication Facteurs familiaux Médicaments : - introduction ou arret récent - prise réelle, surdosage

CONDUITE A TENIR Circonstances de survenue –Malaise vagal –hypoTA orthostatique –Médicaments, toxiques –Palpitations –Effort –Association à des signes neurologiques –Mobilisation du bras –Manque de sommeil

CONDUITE A TENIR Signes d’accompagnement et évolution –Orientation étiologique –Différencier syncope d’épilepsie

MALAISES INDICATIONSEX. COMP.LIEU / TEMPS SystématiqueECGSAU A discuter systématiquement Glycémie, NFS, Iono, alcoolémie, HbCO, GdS, HCG médicament, SAU +/- UHCD A discuter en fonction du contexte Tilt test, Holter, Echocardio, EEG, TDM, épreuve d’effort, électrophys. MCO ou externe

ANOMALIES ECG Automatisme Conduction A-V I-V SIN BAVII sf L.W. BBD+HBPG+PR long BBG+PR long RS inf.à 40 Pauses sup à2 s VentriculeESV+++ TachycardieQRS larges T.pointe RepolarisationT-,QTinf 0,52 s

ORIENTATION DIAGNOSTICSORTIEUHCDHCS Vaso-vagal + HypoTA orthostatique Alcool/CO + Médic/iatrogénie Psychiatrie + + Absence de Dg + +

Conférence de consensus Révision 2005 NEJM : 6,2 °/°° par an dont –21 % vagal –10 % cardiologique –36 % indéterminé 1,21 % des motifs de recours au SAU

Conférence de consensus Révision 2005 Recommandations de classe 1 : –ECG –Recherche hypoTA orthostatique –TA aux 2 bras Critères de gravité : –Âge –Cause cardiaque –Absence d’anamnèse –Histoire familiale de mort subite

Conférence de consensus Révision 2005 ECG : –seul examen systématique pour tous les patients, –Rendement non élevé mais diagnostic des causes cardiaques –Non systématique : aimant, scope, manœuvres vagales Prévalence des étiologies psychiatriques serait élevée ? Rendement biologie très faible si non orienté : –Anamnèse + clinique : 45 % –ECG : 1 à 11 % –Biologie : 1 %

Commission de veille scientifique Tableau 1 : ANOMALIES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES JUSTIFIANT UN RECOURS IMMÉDIAT AU CARDIOLOGUE Trouble d’automatisme et de conduction –· Conduction auriculo-ventriculaire : BAV du 3ème degré et BAV du 2ème degré sauf Wenckebach –· Conduction intraventriculaire :  BDt + HBPG + PR long  BG + PR long –· Fonction sinusale : bradycardie sinusale 2 sec Hyperexcitabilité ventriculaire –· Extra-systoles polymorphes fréquentes et/ou en salves (>3) Tachycardie –· Tachycardie à QRS large ou torsade de pointe Anomalies du QRS –· Syndrome de pré-excitation –· BBDt avec sus-décalage de ST en V1V2V3 (syndrome de Brugada) Anomalie de repolarisation –· Anomalie du segment ST ou de l’onde T –· Allongement de l’intervalle QT Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence 2005

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