Les cibles sous médicaments de prévention CV Pour une stratégie alternative François Gueyffier Service de Pharmacologie Clinique et Essais Thérapeutiques UMR5558

Un concept erroné L’approche de prévention CV centrée sur les cibles (ACC) repose sur un concept erroné : La relation entre le facteur de risque et le risque (par ex. pression artérielle et AVC) est unique, identique Entre individus  épidémiologie A l’intérieur d’un individu  thérapeutique

The lower the better C’est vrai, en épidémiologie

Prospective Studies Collaboration Lancet 2002; 360: 1903–13 MRFIT Trial registry UKPDS trial The lower the better

C’est faux, en thérapeutique The lower the better

Différences de PA systolique observées entre groupes Accident vasculaire cérébralAccident coronarien Rapport des cotes entre groupes Pour les antihypertenseurs Staessen Lancet 2001

Relation entre le rapport des cotes de la survenue d’évènements coronariens et la réduction absolue de LDL-C entre le groupe traitement (statines) et le groupe contrôle CTT. Lancet Oct 8;366

Résultat d’une méta-régression indépendante F Hourcade Potelleret Risque d’accident coronarien majeur

Pour les statines accidents prévenus : 26% (19 à 28), p<0,0001 Etude HPS, Lancet 2002

Pour les statines accidents prévenus : 26% (19 à 28), p<0,0001 Etude HPS, Lancet 2002

Pour les antidiabétiques

Conclusion Le modèle « lower is better » est caduque Le modèle des cibles conduit à des erreurs Pour les statines: –Le parallélisme entre les doses de statine, la baisse du LDL et la réduction du risque ne fournit en rien un argument pour justifier Une cible à atteindre Une surveillance du cholestérol –Il ne faut plus prescrire de cholestérolémie sous statine (validé par les recos USA 2013)

La stratégie actuelle de contrôle des FDR La confusion entre l’objectif et les moyens pour l’atteindre, transforme les individus bien portant en malades fabriqués. Ignore les biomarqueurs prédictifs Ignore que la réduction du risque ne connaît pas de seuil valide en termes de pression artérielle ou LDL Multiplie les tests inutiles, biologiques (dosage de cholestérolémie sous statine) ou clinique (mesure de pression artérielle), provoquant des préoccupations vaines. Conduit à des ajustements thérapeutiques contre-productifs : –un allégement des doses efficaces chez des sujets à risques élevé, –une accumulation de traitements inutiles chez les individus à bas risque, des prescriptions douteuses voire certainement inutiles remplaçants délaissés par négligence de leur bénéfices certain.

La stratégie actuelle de contrôle des FDR Des retards dramatiques dans l’atteinte d’un niveau de preuve satisfaisant pour des prescriptions qui s’accumulent sans certitude d’un rapport bénéfice risque favorable chez des millions de patients en France seulement. Les essais sur la pression artérielle montrent : –La baisse de la pression artérielle joue un rôle dans la réduction du risque d’AVC –Il existe des effets spécifiques des molécules au-delà de la baisse de pression artérielle Les essais de statine et autres hypolipidémiants montrent –Que la stratégie dose fixe permet des conclusions claires sur l’effet des médicaments et de leurs doses. –Qu’elle représente une alternative valable à la stratégie de contrôle

Les règles alternatives 1)Raisonner sur le vrai gain des traitements 2)Le vrai gain des traitements est une réduction du risque 3)La réduction du risque est en partie seulement expliquée par le contrôle du facteur de risque 4)L’estimation de la notion de contrôle du facteur de risque est 1)Non fondée pour l’hémoglobine glyquée 2)Défiée pour les statines par la stratégie « doses fixes » 3)Difficile au plan individuel, surtout pour l’hypertension artérielle

Les règles alternatives 5) La charge thérapeutique peut être déterminée a priori Adaptée au risque du patient Suivant une stratégie de combinaison à doses fixes Reposant sur le meilleur niveau de preuve 6) Le suivi se limite à vérifier la bonne tolérance, seul facteur véritable d’ajustement

Fondements de la décision

Intégrer le niveau de preuve Prévention primaire versus secondaire; écarts au raisonnement du modèle d’effet Prévention secondaire –Statines et insuffisance cardiaque / insuffisance rénale terminale En prévention primaire –Niveau de preuve pour l’HTA légère –Discussion sur le gain de mortalité sous statine en prévention primaire

Discussion Comprendre l’adhérence des médecins à la stratégie classique Transmission de messages complexes Sélection évolutionniste en faveur de la prise de décision sur raisonnement qualitatif ?