Hydarthrose récidivante chronique enquête étiologique et conduite Mirieme GHAZI CRRF

INTRODUCTION hydarthrose: épanchements articulaires mécaniques. Définition élargie: épanchements inflammatoires et sérohématiques. le caractère récidivant de l’épanchement: au moins 2 épisodes individualisés entrecoupés d’une rémission son caractère chronique d’une durée d’évolution > 3 mois

Intérêt gonarthrose fémorotibiale évoluée ou chondrocalcinose l’enquête étiologique peut se révéler plus délicate. Les progrès de l’imagerie et de l’arthroscopie: les causes locales d’épanchements récidivants du genou. rhumatisme inflammatoire intermittent: difficulté d’identification. le diagnostic étiologique précis est indispensable avant de proposer éventuellement un geste thérapeutique local.

3. Démarche étiologique La recherche des premiers éléments d’orientation étiologique la clinique, les radiographies standard, la ponction articulaire.

L’interrogatoire

l’âge, le sexe, l’origine ethnique, les antécédents personnels et familiaux du malade.

la durée d’évolution de l’hydarthrose le nombre, la durée et la périodicité des accès,

les circonstances d’apparition du premier accès et des épisodes ultérieurs: début brutal ou progressif, notion de traumatisme initial, facteurs précurseurs et facteurs déclenchants éventuels

la notion d’atteinte mono-, oligo- voire poly articulaire ; l’importance des douleurs l’existence lors des crises: ► signes inflammatoires locaux ► fièvre ► signes extra articulaires la persistance entre les crises: ►douleurs locales: intensité et leur siège, ►autre symptomatologie( sensation de corps étranger, blocage, instabilité du genou…)

les explorations réalisées et leurs résultats les traitements antérieurs et leur efficacité.

L’examen clinique

Affirmer l’épanchement l’examen clinique du patient en poussée est indispensable pour affirmer l’épanchement. tuméfaction du genou avec signe de glaçon, et/ou choc rotulien. Une échographie: cas difficiles.

signes locaux: ► augmentation de la chaleur cutanée, ►érythème local: rare points douloureux « exquis » et/ou d’un kyste poplité => arthropathie chronique sous jacente. signes méniscaux et de mouvements anormaux (tiroirs et latéralité): difficile à identifier à la phase aiguë. L’examen général: fièvre et des signes d’accompagnement extra articulaires.

Radiographies standard comparatives des genoux (clichés en charge de face en position de schuss et de profil, défilé fémoropatellaire). un hémogramme VS CRP

À ce stade: poussée hydarthrodiale de gonarthrose évoluée, nouvel accident de luxation sur dysplasie patellaire, chondrocalcinose aiguë arthrite récidivante d’un rhumatisme inflammatoire antérieurement connu.

LA PONCTION ARTICULAIRE : Asepsie rigoureuse +++ Effet antalgique Analyse du liquide articulaire Trois catégories de liquide : - liquide mécanique - liquide inflammatoire - Liquide d'aspect hémorragique Recherche de microcristaux Culture du la sur milieux ordinaires et spéciaux MECANIQUE INFLAMMATOIRE VISQUEUX F L U I D E CITRIN T R O U BLE Cellules < 1000/mm3 C e l l u l es > 2000/mm3 PNN < 50% P N N > 50%

Liquide mécanique

traduit habituellement une affection purement locale, le plus souvent traumatique ou dégénérative.

L’échographie L’IRM: analyse complète et non invasive des structures anatomiques du genou, mais explore encore imparfaitement le cartilage. L’arthroscanner spiralé en coupes fines, plus invasif du fait de l’injection intra articulaire de produit de contraste, reste actuellement le meilleur examen pour étudier le cartilage et les lésions méniscales symptomatiques. D’emblée l’arthroscopie, encore plus invasive, ses indications à visée diagnostique sont restreintes.

Chez un sujet jeune

Instabilité patellaire jeune fille; à l’occasion d’une course ou d’un faux pas, une sensation brutale de lâchage du genou douleur de siège antérieur chute. La patella se recentre spontanément ou après quelques manœuvres L’épanchement plus ou moins abondant apparaît dans les heures suivantes. Les incidences axiale à 30° de flexion et de profil:

dysplasies de la trochlée (peu profonde ou trop plate) dysplasies de la patella et les malpositions de celle-ci (patella alta) translation et bascule externe

Insuffisance trochléenne.

Estimation de la hauteur de la patella.

Subluxation externe de la patella (translation et bascule) Subluxation externe de la patella (translation et bascule). Arthroscanner. Coupe axiale.

L’ostéochondrite disséquante survient chez le garçon ( l’enfance ou l’adolescence) Les épanchements récidivants précédés de blocages en flexion ou en extension, condyle médial, séquestre de grande taille ou sclérose marginale importante cernant la niche

Séquelles d’entorse ligamentaire La notion traumatisme initial négligé: ski, Entre les crises sensation d’instabilité mouvements de tiroir (antérieur en cas d’atteinte du LCA; postérieur en cas d’atteinte du LCP plus rare, ou de latéralité externe en cas de rupture du ligament collatéral médial,atteinte fréquente ; interne en cas de rupture du ligament collatéral latéral). L’intérêt de l’IRM pour le bilan des lésions ligamentaires

Lésions méniscales post-traumatiques épisodes de blocages en extension suivis d’hydarthroses passagères Accident: contrainte rotatoire sur un genou en extension ou légèrement fléchi. Entre les crises, asymptomatique ou une douleur provoquée à la palpation de la partie antéro-interne de l’interligne et des manoeuvres méniscales évocatrices. L’atteinte interne, avec rupture typiquement verticale, partielle ou complète réalisant une anse de seau++ Les radiographies sont normales. Arthroscanner et IRM: excellente fiabilité diagnostique

Chez un sujet adulte

Gonarthrose fémorotibiale débutante 40 ans : incidence de schuss: dépister le pincement articulaire partie postérieure de l’articulation les radiographies standard normales. IRM ou de préférence arthroscanner: bilan précis des dégâts cartilagineux

Atteinte dégénérative du compartiment fémoropatellaire Les clichés standard: gonarthroses fémoropatellaires évoluées. l’arthroscanner: Les chondropathies franches (au stade de fissurations, d’ulcérations, ou d’amincissement) Il est rare qu’une simple chondromalacie puisse occasionner des épanchements récidivants.

Lésions méniscales dégénératives apparition souvent progressive, fissuration horizontale prédominant sur le ménisque interne rarement des accidents de blocage vrais souvent des accrochages douloureux précédant les épanchements. Les clichés standard: arthrose plus ou moins franche.

(Ostéo)chondromatose Épanchements intermittents et blocages brefs plus souvent secondaire que primitive. Les radiographies: opacités arrondies ou ovalaires, petites regroupées en amas ou quelquefois plus volumineuses, isolées, l’échographie révèle la présence de chondromes au sein de l’épanchement. l’arthroscanner est l’examen de référence: corps étranger (radio transparents et radio opaques) L’IRM est moins performante.

Pathologie de voisinage épanchement réactionnel à une: ostéonécrose condylienne fracture de contrainte des plateaux tibiaux tumeur épiphysaire ou métaphysaire ostéite de voisinage

Liquide inflammatoire

l’échographie et/ou l’IRM: - confirmer l’épanchement, - préciser l’importance de la synovite, - pas d’élément étiologique décisif Arthroscopie: biopsies synoviales.

tous les rhumatismes inflammatoires chroniques peuvent débuter par une arthrite intermittente du genou Arthropathies microcristallines Polyarthrite rhumatoide Spondylarthropathies Lupus et autre connectivite Vascularite Rhumatismes inflammatoires divers

Rhumatisme palindromique Au moins 5 poussées inflammatoires +/- signes para articulaires Durée de l’accès: q q heures à qq. jours<10jours Retour à l’état quiescent entre les crises Évolution depuis au moins 6mois Absence de chondrolyse ou d’inflammation entre les crises. Exclusion de tout RIC

Rhumatismes intermittents d’origine infectieuse La maladie de Lyme Borrelia burgdorferi peut se manifester par des crises intermittentes mono- ou oligoarticulaires asymétriques, érythème chronique migrant. la maladie de Whipple( Tropheryma whippelii) se traduit par une oligo- ou polyarthrite des grosses articulations évoluant par crises intermittentes spontanément résolutives et récidivant sans rythme précis. autres manifestations cliniques (diarrhée, douleurs abdominales, amaigrissement, syndrome de malabsorption, fièvre, adénopathies, uvéites, endocardite, neurologiques centrales de pronostic réservé)

Maladie de Behçet caractère intermittent d’une mono- ou d’une oligoarthrite aiguë + fièvre et hyperleucocytose chez un sujet jeune d’origine méditerranéenne ou asiatique les autres manifestations cliniques plus évocatrices : aphtose bipolaire buccale et génitale, pseudo folliculite cutanée, érythème noueux, uvéite, thrombophlébite et manifestations neurologiques. Les critères du Groupe international d’étude de la maladie de Behçet facilitent le diagnostic.

Maladies auto inflammatoires La maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale La maladie évolue par poussées hyperthermiques (38–40 °C), accompagnées de symptômes paroxystiques souvent abdominaux et/ou articulaires diagnostic clinique sera confirmé par la recherche positive des mutations du gène MEFV sur le chromosome 16 et par l’efficacité de la colchicine pour prévenir la répétition des accès et l’apparition d’une amylose.

Autres maladies auto inflammatoires le syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D le syndrome TRAPS syndrome de Muckle et Wells, l’urticaire familiale au froid, syndrome infantile chronique cutanéoneuroarticulaire encore dénommé syndrome CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous articular syndrome) ou NOMID (néonatal infantile onset multisystem inflammatory disease).

Autres causes d’arthrites récidivantes Maladie de Still de l'adulte Poly chondrite atrophiante Sarcoïdose Urticaire retardée à la pression Rhumatisme intermittent des hyperlipoprotéinémies Arthrites récurrentes des hémoglobinopathies (thalassémie mineure et drépanocytose)

Hydarthrose intermittente du genou exceptionnelle Les épisodes d’épanchement peu douloureux se répètent avec une fixité et une régularité parfaites. aucun signe radiologique malgré le caractère chronique de l’affection. L’examen de la biopsie synoviale est normal ou montre une hyperplasie synoviale modérée avec un infiltrat lymphoplasmocytaire non spécifique.

Liquide articulaire hématique

Éliminer: cause traumatiques, coagulopathies constitutionnelles ou acquises

----Tumeurs synoviales La synovite villonodulaire: adulte jeune; Les radiographies sont normales ou montrent tardivement des érosions osseuses cernées de sclérose marginale aux zones de réflexion synoviale, l’interligne étant respecté. L’IRM est l’examen clef. l’hémangiome synovial, le synovialome malin, le lipome arborescent

Synovite villonodulaire diffuse

---Affections dégénératives chondrocalcinose, arthrose et chondromatose secondaire.

Conclusion insister sur l’importance primordiale du diagnostic étiologique avant la pratique de gestes locaux (infiltrations, synoviorthèses à l’hexacétonide de triamcinolone ou synoviorthèses isotopiques), l’enquête diagnostique doit être poussée l’IRM, biopsie synoviale sans oublier d’éventuelles recherches spécialisées telles que les études par PCR.