Diagnostic des infections de cathéter Etat des lieux et perspectives

Manifestations cliniques des infections de KT v Rougeur: très fréquent, valeur prédictive faible v Douleur: à distance de la pose ++ v Ecoulement purulent v Rien 70 à 80 % des KT enlevés pour suspicion d'infection sont enlevés à tort

Tunnelite...

Infection des sites implantables v Infection de la loge d ’insertion...

Beaucoup de cathéters sont enlevés pour rien... Raison d ’ablation Suspicion d ’infection Inutile Contaminé (n=18) 7 11 Colonisé (n=23) Infecté (n=14) 14 0 Nég. (N=228) Quilici - CID 1997; 25:1066

Comment faire le diagnostic sans enlever le cathéter? v Il est surtout nécéssaire d'éliminer le diagnostic – Aucune des méthodes diagnostiques "cathéter en place" n'est parfaite – Si le malade présente un état de choc ou un sepsis grave, ablation systématique

Culture cutanée: valeur prédictive 134 CVC de réanimation, 70% S.clav. Durée d'insertion: jours écouvillonnage de 25 cm 2 site d'insertion 75 cultures peau positives / 26 CVC > 10 3 cfu/ml concordance bactérienne avec la culture du KT dans 23/24 cas de colonisation de CVC Se 92.3% Sp 52.7% VPP: 32% VPN 96.7% VPP moins bonne pour les G+ (24% vs 47%) Mahé I et al. Reanim Urg 1998;7:17

Prélèvements cutanés orientés v 132 Kt, hématologie, culture (Maki +Sheretz) v Cultures systématiques tous les mois vs Culture en cas de suspicion d'infection N Se Sp VPP VPN Systématiques Orientés Raad Clin Infect Dis 1995; 20:593 (*) écouvillon de 24 cm 2, culture quantitative en milieu liquide

Les prélèvements cutanés et du pavillon v Des prélèvements stériles permettent d'éviter une ablation de KT inutile v Par contre, des prélèvements positifs n'ont que peu de valeur diagnostique

Gram staining of peri-catheter skin and the connection for the prediction of CR-BSI Diagnosis of Catheter - Related Infections Leon M, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: month period, 10 ICUs in Spain, 170 catheters in adults with a suspicion of CR-BSI (catheters > 7 days) Blood cultures, Gram staining & culture of swabs obtained from Skin entry site and Catheter hub, before CVC removal for semiquantitative culture. Diagnosis of CR-BSI : same organism isolated from CVC-tip & blood cultures Incidence of CR-BSI = 15% (CNS +++) Sensitivity Specificity NPV PPV* Sensitivity Specificity NPV PPV* 80% 82% 97% 35% 80% 82% 97% 35% (* of Gram staining of the skin & hub considered together)

Wing (1979): catheter - related infection (E. cloacæ & C. freundii) 25 col. / ml on the blood culture drawn on peripheral vein 25 col. / ml on the blood culture drawn on peripheral vein 10 4 col. / ml on the blood culture drawn on the catheter 10 4 col. / ml on the blood culture drawn on the catheter N° CVC Setting Method Tip-culture Ratio Sens. Spec. N° CVC Setting Method Tip-culture Ratio Sens. Spec. Flynn (1987) : 31 Children Direct inoc. SQC 1:5 ND ND Flynn (1988) : 13 Children Isolator SQC 1:5 ND ND Fan (1989) : 24 Adults/TPN Pour plate SQC & QC 1:7 78% 100% Capdevila (1992) : 107 All hosp. Pour plate SQC 1:4 94% 100% Douard (1991) : 50 Children Isolator 1.5 ml No cult. 1:3 83% 100% ( technical simplification / pediatric Isolator tubes) ( technical simplification / pediatric Isolator tubes) Diagnosis of Catheter - Related Infections Paired quantitative blood cultures

Hémoculture quantitative comparative en réanimation 14/283 infectés, 19 ont au moins une HC sur CVC + Seuil KT/P=2Se 98 %Sp 98% Seuil KT/P=8Se 92.8 %Sp 98.8% Seuil KT/P=100Se 79%Sp 99% Que faire des HC centrales positives isolées? Quilici - CID 1997; 25:1066

Hémocultures quantitatives v 283 KTC, Duréé jours, ICU: 55 cultures+ v 37 > 1000 ufc/ml 14 Infections systémiques Quilici et al - CID 1997;25:1066 Meilleur seuil à 8 Identifie 13 des 14 infections KT Tous (n=283) Suspects d'infection (n=118) Se Sp VPP VPN

Délai de positivité des HC v Patients de cancérologie et réa suspects d'infection de KT avec des HC prélevées en périphérie et sur KT v 64 bactériémiques inclus v Diagnostic d'infection de KT fait par 2 investigateurs en aveugle des HC sur KT Blot F et al - J Clin Microbiol. 1998;

                mn n=28 Inf de KT           n=14 Autre origine                   Délai de positivité > 120 minutes n=22 Indéterminé

Délai de positivité des HC: In vitro Correlation Innoculum : vitesse de positivité Blot F et al - J Clin Microbiol. 1998;

Hémocultures: Délai de positivité v 14 mois, 93 suspicions d ’ILC v CVC courte et longue durée, dispositifs implantables v Paires d ’hémocultures et ablation du KT dans les 48 heures Blot F - Lancet 1999; 354:

Paired blood cultures Total CRI Absence of CRI Positive (H+/P-) DTP >120 min DTP <120 min Dissociated (H+/P­) (H­/P+) Negative (H­/P­) Total Blot F - Lancet 1999; 354:

14 mois, 93 suspicions d ’ILC CVC courte et longue durée, dispositifs implantables Paires d ’hémocultures et ablation du KT dans les 48 heures Sp: 91 (95% CI %) Se: 94 (95% CI %) Blot F - Lancet ; 354:

Raad II - 40 th ICAAC Sept 2000 Courte durée n=38 94 % 91% 88% 95% Longue durée n=52 94 % 89% 85% 89% Se Sp VPP VPN N= 90, 46 ILC Délai de positivité > 120 mn

Délai de positivité 32 bactériémies couplées KT/periph positifs 7 CRBSI (5 DTP> 2 h) 8 probables 5 possibles 1 peu probable 1 non 10 incertains DTP> 2 h: Se: 73% Sp: 69% DTP> 4h: Se: 69% Sp: 71% Mermel et al, 38 th ICAAC 1998 ; K-5, p 500

Lack of specificity in I.C.U. ? Diagnosis of Catheter - Related Infections Episodes classified as No CRI, CRI and CR-BSI (Quantitative catheter-tip culture using sonication) Rijnders BJA, et al. 40th Annual ICAAC 2000; abstract 358, p patients included 45 patients included 17 with at least one + BC 17 with at least one + BC DTP > 2 hrs DTP 2 hrs DTP < 2 hrs (n=16) (n=1) (n=16) (n=1) Only hub-BC + (n=11) (n=11) Hub & peripheral BC + (n=5) No CR-BSI (n=1) 1 True negative No CR-BSI (n=5) 5 False positive No CRI (n=10) 10 False positive CRI (n=1) 1 True positive

Coût des HC quantitatives v Isolator 10 ml $33 v Changement non compliqué de KT $239 Mosca - Surgery 1987; 102:718

Diagnostic rapide d'infection de KT Acridine orange leucocyte cytospin 50 µl de sang lysé 51 pts/ 95 épisodes de susp d'ILC Néonat. type Broviac AOLC + AOLC - HC quanti HC quanti Se 87% Sp 94 % Rushforth JA - Lancet 1993;342:402

Test diagnostic rapide v 100 µL de sang par le KTC – Traitement par l'acide édétique u lyse et centrifugation puis u pastilles de cytocentrifugation u puis coloration acridine orange et Gram – 100 champs, 2 colorations – 30 mn de travail? Kite; Lancet 1999; 354:1504 ILC ILC Gram + AOLC test Positif Négatif

Suspicion of CR-BSI Shock, severe sepsis or pus (tunnelitis) at the entry site Catheter removal No clinical Signs of severity Culture of the CVC exit site + - Surveillance Other septic sites (or GWX) Peripheral+central blood culture Quantitative Ratio > 5:1 Dif. Time to positivity > 2 hours Yes No Other infection Catheter culture -+ Appropriate antimicrobials: Vancomycin +  -lactams + aminoglycosides Consider candidal infection risk GWX Blood cultures results - + Certain CR-BSI Partial recovery after CVC removal? NoYes Probable CVC colonization Probable CR-BSI S. aureus, Pseudomonas, A..baumannii Yeast CVC removal + ATB Persistence of sepsis > 3 days Positive blood cultures> 3 days Yes No CNS, other GNB CVC removal + ATB< 7 d Or CVC in place + ATB d Deep seated infection ? Thrombophlebitis ATB > 4 w ATB d S. aureus, Pseudomonas, ATB < 7 d CNS, GNB, Candida No ATB unless immunocompromized or