SEMIOLOGIE ARTERIELLE Professeur Michel BATT (Chirurgie Vasculaire)

Sémiologie Artérielle 1) Les ischémies chronique des membres inférieurs 2) Les ischémies aiguës / subaiguës des membres inférieurs 3) Les anévrysmes artériels 4) Les fistules artério-veineuses

Ischémie chronique des Membres inférieurs Définition : L’indice de pression distale IPD : pression systolique à la cheville pression systolique au bras IPD < 0.90

Classification de Fontaine et Leriche 4 stades : 1) Absence asymptomatique du pouls fémoral 2) Claudication intermittente 3) Douleur de repos 4) Gangrène ou ulcère artériel

Interrogatoire Recherche des facteurs de risque : Le tabac +++ HTA – Hypercholestérolémie Diabète – Obésité – Sédentarité Familial

La claudication intermittente (stade II) Douleur rythmée par la marche Périmètre de marche Temps de récupération Localisation de la douleur (fesse, cuisse, mollet)

Palpation La chaleur cutanée Les pouls +++ . Aortique . Iliaque . Fémoral . Poplité . Tibial postérieur, pédieux.

Diagnostic différentiel Neurologique : polynévrite +++ sciatique +++ canal lombaire étroit Articulaire : coxarthrose +++ Musculaire – Tendineuse La Phlébite

Inspection Amyotrophie – Dépilosité – veines « en creux » La gangrène Ulcère artériel : suspendu, douloureux, sec, « à l’emporte pièce », pâle, nécrose associée. Ulcère veineux : déclive, peu douloureux, sécrétant, « en carte de géographie », rouge foncé, pas de nécrose

Diagnostic différentiel Mal perforant - Ulcère artériel pied chaud pied froid plantaire suspendu pas de douleur douloureux pouls présents pouls absents.

Diagnostic différentiel Ulcère veineux – Ulcère artériel déclive suspendu sécrétant sec rouge foncé pâle peu douloureux douloureux pas de nécrose nécrose

Palpation bilatérale et comparative. Du proximal vers le distal Fe Po Tp Pe D ++ + G

Aorte – Iliaques et fémorale Continu à renforcement systolique Auscultation Aorte – Iliaques et fémorale Le souffle artériel Continu à renforcement systolique

Le polyvasculaire +++

Le polyvasculaire +++ Coronaropathie Carotides Diabète - Cholestérol

Ischémies aiguës des membres inférieurs La règle des 4 P. Pain, Palor, Pulsless, Paralysis. Survenue brutale Traitement urgent

Ischémies subaiguës des membres inférieurs Pain, Palor, pulsless, paresis Survenue brutale Traitement différé mais surveillance.

Etiologies Embolique ++ : cardiaque +++ Thrombose sur artère pathologique Traumatique Iatrogène

Les Anévrysmes artériels Perte du parallèlisme des bords d’une artère. Les anévrysmes aorto-iliaques : Les plus fréquents Les plus graves Les anévrysmes poplités

Définition

Évolutivité des AAA

Etiologie Anévrysme différent Athérome Mais souvent associé Athérome = maladie de l’intima Anévrysme = maladie de la média

La plaque fibreuse

Interrogatoire - Inspection Antécédents familiaux d’anévrysme de l’aorte – enquête familiale. Masse visible à jour frisant

Le diagnostic clinique des AAA Inspection :

Palpation +++ Masse battante expansive +++ Sous rénale : le signe de De Bakey Creux poplité

La palpation (1)

La palpation (2) Masse battante Expansive

La palpation (3) Le signe de De BAKEY

La palpation est en défaut : Chez un sujet corpulent En cas de petits anévrysmes.

Circonstances de diagnostic AAA asymptomatiques : 80 % AAA symptomatiques : 15 % AAA rompus : 5 %

AAA asymptomatiques Découverte de l’AAA à la palpation : 30 à 50 % Découverte fortuite : ASP Échographie Scanner

L’artériographie n’est pas un bon examen diagnostic

Evolution des Anévrysmes Aorte : Rupture +++ Poplité : embolies périphériques

AAA rompus Rupture antérieure en péritoine libre « rupture ouverte » Rupture rétro-péritonéale avec hématome R.P. « rupture fermée » Rupture dans un organe creux La « crise fissuraire »

La rupture fermée Hémostase providentielle La triade pathognomonique : Douleur Collapsus « tumeur »

Rupture dans la VCI Thrill abdominal Souffle épigastrique continu à renforcement systolique Hématurie I. Cardiaque droite puis globale.

Rupture dans le tube digestif Douleur abdominale Hématémèse ou maelena Syndrome septique.

Les formes digestives Les formes rhumatologiques Les formes urologiques.

Les anévrysmes inflammatoires Réaction immunitaire avec formation d’anticorps entre l’AAA et la fibrose péri-anévrysmale.

Diagnostic de suspicion Clinique : Douleur Fébricule Syndrome inflammatoire (VS augmentée, hyperleucocytose)

Les fistules artério-veineuses ETIOLOGIE Congénitales Traumatiques Iatrogènes Thérapeutiques (hémodialyse)

Inspection Dilatation veineuse Artérielle Oedème

Palpation Diminution du pouls en aval de la fistule Baisse de la chaleur cutanée en aval Thrill (frémissement) Signe de Courvoisier - Terrier

Auscultation Souffle continu à renforcement systolique Signe de Courvoisier – Terrier : disparition du souffle. Retentissement cardiaque : fistules proximales +++

Cas Particuliers Rupture d’un AAA dans la VCI : fistule aorto-cave. Œdème des membres inférieurs puis insuffisance cardiaque droite progressive puis insuffisance cardiaque globale. Hématurie Thrill abdominal – souffle abdominal Masse battante expansive