Antibiothérapie en Réanimation : Comment pouvons-nous mieux faire ? Epidémiologie de la résistance : Devons-nous changer nos traitements probabilistes ? Vincent CATTOIR Vendredi 16 Mai 2008 - Faculté de Médecine de Bichat

Streptococcus pneumoniae (1) Evolution de la résistance des souches invasives (LCR, HC) de S. pneumoniae en France (EARSS 2006) 36% 32% 26% de résistance combinée Pén+Ery D’après EARSS, rapport 2006 (www.rivm.nl/earss/)

Streptococcus pneumoniae (2) S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline en France (1984-2005) 38% D’après CNRP, rapport 2006

Streptococcus pneumoniae (3) Evolution de la résistance aux -lactamines et à l’érythromycine de 2001 à 2005 Enfant Adulte D’après CNRP, rapport 2006

Résistance aux antibiotiques de S. pneumoniae en 2005 (CNRP) Streptococcus pneumoniae (4) Résistance aux antibiotiques de S. pneumoniae en 2005 (CNRP) % (I+R) Bactériémies (n=806) Méningites (n=430) OMA (n=200) Enf. (n=348) Ad. (n=458) (n=134) (n=296) Pénicilline G Amoxicilline Céfotaxime Vancomycine Rifampicine Erythromycine Cotrimoxazole Fluoroquinolones* 31 17 5 32 20 0,6 36 7 40 19 0,9 14 18 1,5 44 16 1,3 58 30 11 0,5 55 24 38% 20% 7% 42% 0,4% * Souches de BN (ParC/E ou efflux) et HN (ParC/E + GyrA) 99,6% et 99,2% des souches S aux FQ (Lév, Mox) et Télithromycine

Proportion de souches invasives [HC] C3G (I+R) en Europe en 2006 Enterobacteriaceae (1) Proportion de souches invasives [HC] C3G (I+R) en Europe en 2006 E. coli (2%) K. pneumoniae (6%) EARSS (www.rivm.nl/earss/)

Résistance aux -lactamines, Tous services et prélèvements, Enterobacteriaceae (2) Résistance aux -lactamines, Tous services et prélèvements, C.H.U. Henri Mondor (1996-2007) Entérobactéries E. coli 4% 8% Augmentation de 1-2% des souches de E. coli C3G (I+R) depuis 2002

Enterobacteriaceae (3) Evolution de 1995 à 2007 de la distribution relative (%) des E-BLSE selon l’espèce E. coli CTX-M+ D’après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2007

The CTX-M -lactamase pandemic Enterobacteriaceae (4) The CTX-M -lactamase pandemic D’après Cantón R. et Coque T., Curr Opin Microbiol, 2006

CTX-M = Céfotaximases MAIS… Enterobacteriaceae (5) CTX-M = Céfotaximases MAIS… E. coli CTX-M-14 E. coli CTX-M-19 D’après Bonnet R., In L’antibiogramme 2nde éd., 2006

E-BLSE : Problème émergent dans la communauté en France ? Enterobacteriaceae (6) E-BLSE : Problème émergent dans la communauté en France ? 6771 entérobactéries isolées d’ECBU (étude 2 mois, 25 LABM, hors HAD) 137 souches (CMI C3G  1mg/L) et 72 BLSE+  Fréquence globale = 1,1 % NB : Fréquence en France 1997  2006 : 0,3 %  1,1 % Prédominance de E. coli (2/3) dont 83% CTX-M+ (58% CTX-M-15) Rq : 14% de E. aerogenes (100 % TEM) Résistances associées : résistance élevée aux quinolones +++ Origine : dissémination horizontale (souches, plasmides) hôpitaux  ville mais aussi au sein de la communauté D’après Grobost F., Enquête ONERBA 2006

La résistance aux carbapénèmes, un danger immédiat ? Enterobacteriaceae (7) La résistance aux carbapénèmes, un danger immédiat ? AmpC /BLSE + Imperméabilité Carbapénèmases de classe A Carbapénèmases de classe B Oxacillinases (classe D) Rare (pression ATB+++) Enterobacter spp., C. freundii, K. pneumoniae Chromosomiques NMC/IMI SME (<40 souches décrites) E. cloacae, S. marcescens VIM (très rares) Grèce, Corée du Sud IMP Japon, Australie OXA-23 P. mirabilis OXA-48 K. Pneumoniae (Exceptionnelles) Plasmidiques KPC (mini-épidémies Est E.-U.) K. pneumoniae+++, E. cloacae GES (GES-2,4,5,6) (très rare, description mondiale) K. pneumoniae, E. coli >98% des entérobactéries dans le Monde sensibles aux carbapénèmes

Proportion de souches invasives [HC] Cip (I+R) en Europe en 2006 Enterobacteriaceae (8) Proportion de souches invasives [HC] Cip (I+R) en Europe en 2006 E. coli (14%) K. pneumoniae (9%) EARSS (www.rivm.nl/earss/)

Prévalence de souches de E. coli Cip (I+R) en France (1998-2006) Enterobacteriaceae (9) Prévalence de souches de E. coli Cip (I+R) en France (1998-2006)  Résistance 1-3%/an D’après www.onerba.org/

Enterobacteriaceae (10) Prévalence de E. coli Cip (I+R), C.H.U. Henri Mondor (1998-2007) par services 33,7% 28,2% 17,2% 10,5%

Evolution de la résistance Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (1) Evolution de la résistance Penicillin (1950s) Methicillin (1970s) Wild-type S. aureus Penicillin-resistant S. aureus (95%) Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Vancomycin (1990s) Vancomycin-resistant Enterococci (2000s) Vancomycin-resistant S. aureus (VRSA) Vancomycin-intermediate S. aureus (VISA)

Proportion de souches invasives [HC] de MRSA en Europe en 2006 Staphylococcus aureus (2) Proportion de souches invasives [HC] de MRSA en Europe en 2006 27% MRSA (28% en ICU) EARSS (www.rivm.nl/earss/)

Staphylococcus aureus (3) Evolution du pourcentage de MRSA chez S. aureus à l’AP-HP de 1993 à 2007 D’après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2007

MRSA communautaires : un réel problème de santé publique ? Staphylococcus aureus (4) MRSA communautaires : un réel problème de santé publique ? En ville : - existence de MRSA de l’hôpital « évadés » - émergence de « vrais » MRSA communautaires dits « natifs » CA-MRSA décrits en Amérique du Nord (USA), Europe (Grèce), Afrique (Algérie) et Océanie Resp. d’infections chez les patients jeunes : infections cutanées, abcès profonds, pneumonies nécrosantes, ostéomyélites extensives Production de la leucocidine de Panton-Valentine (PVL+) Transmission cutanée (FR = sports de contact, douches communes, prison…) Prévalence faible en France : <5 % (clone ST80 majoritaire en France) Peuvent envahir l’hôpital

Staphylococcus aureus (5) ATBgramme d’un clone ST80 typique (d’après Etienne J.) R hétérogène à la méticilline (SSCmec de type IV) R à kanamycine, acide fusidique (± érythromycine, tétracyclines) S à FQ, tobramycine et gentamicine Risque d’évolution du profil de résistance +++

Staphylococcus aureus (6) Les VRSA : ça existe ? Seulement 7 souches cliniques décrites aux E.-U. (2002-2006) Toutes vanA+ avec CMIvancomycine = 512 mg/L (32-1024) Patients avec infection/colonisation par MRSA et VRE Transfert plasmidique de VRE (E. faecium) à MRSA Conditions pré-disposantes : ulcères cutanés chroniques, prise de vancomycine Transmission personne à personne non établie Manque de stabilité du plasmide chez S. aureus D’après Sievert et al., CID 2008

S. aureus vs Enterobacteriaceae Évolution de 1996 à 2007 du taux d’attaque pour 100 admissions des SARM et EBLSE dans les hôpitaux de court séjour D’après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2007

Devons-nous changer nos traitements probabilistes ? CONCLUSIONS Devons-nous changer nos traitements probabilistes ? Infections à S. pneumoniae : NON mais bon usage des ATB et vaccination à bien respecter Infections à Enterobactericeae : - C3G et carbapénèmes : NON mais à surveiller - FQ : OUI notamment pour IU (Urologie ; Gériatrie) Infections à S. aureus : NON mais CA-MRSA à surveiller