Évaluation de la prescription de fibrinogène dans l’hémorragie sévère du post-partum. Nabil Z ANOUN (1), Anne G ODIER (2,3), Alexandre M IGNON (1), Thibaut R ACKELBOOM (1). (1) Anesthésie-Réanimation, Hôpital Universitaire Cochin, AP-HP, Paris ; (2) Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris ; (3) INSERM UMR 1140, Paris, France.

Introduction La prise en charge de la coagulopathie des hémorragies sévères repose sur l’administration précoce de plasma, avec un ratio PFC:CGR de 1:2 à 1:1, et le maintien d’une concentration de fibrinogène supérieure à 2g/L dans un contexte obstétrical. Transfusion de plasma thérapeutique. Recommandations ANSM, juin 2012 En pratique clinique, les prescriptions de produits sanguins à la phase initiale reposent avant tout sur l’évaluation des pertes sanguines : directe (sac collecteur, aspiration), indirecte (Hémocue™). Mais risque de sur- /sous-estimation ! Tourné G et al. JGOBR 2004 Stafford I et al. AJOG 2008  L’objectif de ce travail était d’évaluer la pertinence de la prescription de fibrinogène, c'est-à-dire la capacité des cliniciens à prédire une hypofibrinogénémie acquise à la phase initiale d’une hémorragie sévère du post-partum.

Matériel et Méthodes  Identification des patientes ayant présenté une hémorragie du post- partum (HPP) considérée comme sévère (définie par des pertes sanguines supérieures à 1000mL) depuis la publication des recommandations ANSM à l’aide de la base de données de notre maternité de type 3.  Analyse des dossiers Hypofibrinogénémie définie par une concentration plasmatique de fibrinogène (Fg) inférieure à 3g/L dans ce contexte d’hémorragie active au moment de la mesure. Prélèvement sanguin Résultat d’hémostase Diagnostic d’HPP Pertes sanguines Hémocue™ Prise en charge initiale Acide tranexamique ? PSL : CGR, PFC (ratio) ? Fibrinogène précoce ? Prise en charge secondaire Fibrinogène secondaire ? Évolution Ligatures vasculaires ? Embolisation artérielle ? Hystérectomie d’hémostase ? Complications thrombo- emboliques ?

Résultats De juillet 2012 à février 2014, 8479 femmes ont accouché dans notre centre. 468 (5,5%) ont présenté une hémorragie du post-partum, considérée comme sévère chez 96 (1,1%) d’entre elles. Parmi ces 96 HPP sévères  25 ont reçu des concentrés de fibrinogène humain (Clottafact®) : pour 16 d’entre elles dès le début de la prise en charge (précoce, avant les résultats biologiques), dont 10 présentaient une hypofibrinogénémie inférieure à 3g/L ; et pour 9 d’entre elles secondairement (après obtention de la concentration de fibrinogène).  En revanche, 9 patientes ne bénéficiaient pas de ce traitement, même secondairement, alors que leur fibrinogène était inférieur à 3g/L.

Résultats Accouchements du 1/7/2012 au 28/02/2014 n=8479 HPP n=468 (5,5%) HPP sévères n=96 (1,1%) Pas de Fibrinogène n=71 Fibrinogène n=25 (0,3%) Fibrinogène précoce n=16 Fibrinogène secondaire n=9

Fg précoce n=16 Fg secondaire n=9 Pas de Fg n=71 n=28 n=68 HPP sévères n=96

Fg précoce n=16 Pas de Fg n=71  Précoce adapté  Précoce par excès  Secondaire (adapté)  Pas de Fg, par défaut n=68 n=28 Fg secondaire n=9 HPP sévères n=96 Prescription de fibrinogène

Cette évaluation des pratiques laisse à penser que c’est l’évaluation directe des pertes sanguines qui a guidé les cliniciens pour prendre en charge de façon active et précoce la coagulopathie des HPP sévères à l’aide de médicaments prohémostatiques (acide tranexamique, plasma et fibrinogène). Administration de Fibrinogène précoce (n=16) Administration de Fibrinogène secondaire Pas d’administration de Fibrinogène  Adaptée (Fg <3g/L) (n=10)  Par excès (Fg >3g/L) (n=6)  (Fg <3g/L) (n=9)  Par défaut (Fg <3g/L) (n=9) Pertes sanguines et Hb : Pertes sanguines (mL) Hb initiale (g/dL) Hb de référence (g/dL) Diminution de l’Hb (g/dL) 2000 [1150 ; 2500] 8,8 [7 ; 10,5] 11,4 [10,9 ; 13] 3,2 [2,3 ; 5] 1800 [1500 ; 2650] 10,8 [10,1 ; 11,2] 11,7 [11,1 ; 12,9] 1,1 [0,6 ; 1,5] 1350 [1200 ; 2250] 9,3 [8,3 ; 9,8] 11,5 [11,3 ; 11,9] 2,2 [2 ; 2,6] 1200 [1000 ; 1200] 9,4 [7,9 ; 10,2] 12,3 [11,2 ; 12,9] 2,9 [2,5 ; 3,4] Hémostase initiale : Plaquettes (G/L) TP (%) Fg (g/L) 112 [78 ; 180] 71 [47 ; 78] 2,39 [1,31 ; 2,47] 154 [131 ; 248] 99 [93 ; 101] 4,28 [3,56 ; 5,03] 129 [97 ; 152] 66 [64 ; 79] 1,89 [1,56 ; 2,08] 110 [104 ; 161] 81 [78 ; 89] 2,78 [2,62 ; 2,87] Prise en charge initiale : Sulprostone (Nalador®) Acide tranexamique (Exacyl®) Nombre de CGR Nombre de PFC Ratio PFC : CGR 70 % 80 % 3 [3 ; 4,75] 3 [3 ; 3,75] 1 [0,75 ; 1] 100 % 3,5 [2,25 ; 4] 1 [0 ; 2] 0,25 [0 ; 0,5] 100 % 89 % 2 [0 ; 3] 0 [0 ; 0] 0 [0, 0,8] 22 % 11 % 0 [0 ; 0] - Évolution : Ligatures vasculaires Embolisation artérielle Hystérectomie d’hémostase Complications thrombotiques 40 % 20 % 30 % 0 % 17 % 0 % 33 % 22 % 0 % 0 %

Discussion prescrire par excès (24% des prescriptions de fibrinogène), différer cette prescription après l’obtention des résultats de laboratoire (36%), voire même négliger une hypofibrinogénémie mesurée (9 cas). Le faible collectif ne permet pas de déterminer si ces risques pourraient être délétères en termes de morbi-mortalité. L’hétérogénéité des tableaux cliniques d’HPP (importance de l’hémorragie, cause, évolutivité) rappelle la nécessité  de développer des marqueurs cliniques de sévérité plus pertinents que l’évaluation directe des pertes sanguines (delta d’hémoglobine ?),  d’utiliser un monitorage délocalisé de l’hémostase s’il est disponible (thromboélastographie/métrie),  et idéalement d’en développer de nouveaux, rapidement et facilement utilisables au lit du patient, afin de favoriser une plus juste prescription des facteurs de coagulation comme le fibrinogène. Trois risques d’une prise en charge active & précoce mais en « aveugle » :

Seuil d’hypofibrinogénémie < 2g/L