Étiologies des détresses respiratoires chez les patients VIH + en 2005 Ch. Santré Réanimation Polyvalente – CHR Annecy

Épidémiologie Depuis 1996 (HAART) : diminution PCP et pneumonies bactériennes, Modification du profil des patients :  infectionVIH méconnue, femmes, toxicomanies, hétérosexuels, PCP souvent révélatrice d’une infection VIH méconnue La prophylaxie de Mycobacterium avium complex par macrolides a diminué les pneumopathies bactériennes, Émergence des pneumocoques résistants au TMP- SMX

Augmentation ou stabilité admission ICU ? Diminution considérable des hospitalisations en secteur conventionnel, Augmentation de l’espérance de vie, Augmentation des infections VIH méconnues, infections non traitées (HAART) ? Aggravation de l’épidémie mondiale, migrations. Castilla J et al, AIDS 2002; 16: 1945

Narasimhan, Chest 2004; 125:

Vincent B et al, Intensive Care Med 2004; 30:

Morris A et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 166 : 262

Stratégie diagnostique Éliminer une origine cardiaque : écho, BNP, Hémocultures, LDH, Tests diagnostiques non invasifs : expectoration forcée, plvts rhinopharyngés (PCR), examen sériques … Fibroscopie bronchique et LBA ++++ TDM si réalisation possible.

Fibro + LBA LBA : très sensible pour le diagnostic de PCP, Examen de l’arbre bronchique : Sarcome de Kaposi, Infections associées, Diagnostic différentiel (biopsie) : cytomégalovirus, aspergillus ou pneumonie interstitielle lymphocytaire

Autres examens TDM thoracique (si normale élimine le PCP) Antigène cryptococciques sériques (LCR) Antigènes urinaires Histoplasma (infiltrats diffus ou réticulonodulaires) Vidéothoracoscopie : nodules périphériques TDM Gallium ? (PCP)

Atteintes interstitielles diffuses Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis (stade avancé du VIH), Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Cytomegalovirus, Influenza, Pneumonie lymphocytaire interstitielle, Hypersensibilité à l’Abacavir.

Atteintes alvéolaires focalisées Pneumonies bactériennes à Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, Rhodococcus equi

Excavations Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Rhodococcus equi Histoplasma capsulatum Aspergillus spp. Nocardia spp. Mycobacterium avium complex Pneumocystis jirovecii

Bactéries Risque multiplié par 100 ? Bactéries encapsulées (S. pneumoniae) Possible à tous les stades de l’infection VIH Mortalité plus élevée si CD 4 < 100/mm3

Bactéries S. pneumoniae (résistant à TMP-SMX), H. influenzae : atteinte interstitielle diffuse évoquant PCP. Bacilles à Gram négatif et S. aureus. Pseudomonas aeruginosa : neutropénie, antibiothérapie antérieure (céphalosporines) et CD4<50/mm 3, Bactéries intracellulaires (?), Nocardia spp

Mycobactéries MT : si CD4 < 400/m 3 formes disséminées possibles, infiltrats interstitiels diffus, épanchements pleuraux, BAAR +, Mycobactéries atypiques : pas d’atteinte pulmonaire à priori (colonisation témoin de la dissémination sauf M. kansasii)

Rhodococcus equi Diagnostic bactériologique parfois difficile

Champignons Champignons (CD4 < 100/mm 3 ) P. jirovecii ++++ (ex carinii) Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Aspergillus fumigatus.

Pneumocystoses

Pneumocystoses

Pneumocystoses LDH, Expectoration forcée, LBA (Se 95 à 100 %) PCR P. jirovecii (salive, crachats), Dosage de la S-adenosylmethionine ( par utilisation par P. jirovecii), Souvent révélatrice d ’une infection VIH méconnue ou non suivie.

Bedos JP et al, Crit Care Med : 1999; 27, 1109

Cryptococcoses Ag sérique : Se # 100 %

Aspergilloses CD4 < 50/mm3 FDR associés : neutropénie, corticothérapie Aspergillus fumigatus ou A. niger Formes sinusiennes avec extension locorégionale plus fréquentes chez HIV

3ème cause d’infection opportuniste chez HIV en Thaïlande Images alvéolaires diffuses, hémoptysies Penicillium marneffei

Virus Cytomégalovirus, Grippe (si pas de vaccination), Virus herpes simplex, Adenovirus, virus syncytial respiratoire (VRS), Virus parainfluenza type 3

CMV CMV dans LBA banal particulièrement en association avec PCP ou pneumonie bactérienne (amélioration sans traitement spécifique CMV) Si CD4 <50/mm 3, infiltrats interstitiels et pas de diagnostic alternatif : CMV, Diagnostic confirmé par histopathologie : minithoracoscopie ou biopsies transbronchiques : inclusions intracellulaires typiques de CMV (cultures)

Cytomegalovirus (CMV)

Parasites CD4 <100 /mm Toxoplasma gondii, Cryptosporidioses et microsporidioses Strongyloides stercoralis (rare sauf si corticothérapie et HTLV-1),

Toxoplasmose Localisation pulmonaire rarement primitive, maladie disséminée et CD4<50/mm 3, Présentation idem PCP, infiltrats diffus ou nodulaires Diagnostic : LBA ou biopsies (PCR, cultures)

Emboles septiques d’une endocardite tricuspidienne

Atteintes carcinologiques Sarcome de Kaposi Lymphome malin non hodgkinien Lymphangite carcinomateuse

Ray P et al, Intensive Care Med 2004 : 30: 1956 Lymphangite carcinomateuse

Pneumonie insterstitielle lymphocytaire Rare chez l’adulte Images réticulo- nodulaires diffuses ou infiltrats interstitiels Diagnostic différentiel difficile avec PCP Taux de CD4 normal ou peu altéré

Hypersensibilité à l’abacavir En général dans les 6 semaines de l’instauration du traitement, Environ 5 % des patients, prédisposition génétique, Syndrome grippal et réaction systémique, Pneumonie possible (SDRA, IRA), Évolution fatale possible Mallal S, et al. Lancet. 2002;359:727