PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Y. COHEN, Hôpital Avicenne, Bobigny, France

Incidence - USA : 4 Millions/an 258 cas/ Hbts 962 cas/ Hbts > 65 ans hospitalisations/an - France :300 à cas/an à pneumocoque EPIDEMIOLOGIE - I -

Mortalité : Première cause de décès < 1% patients non hospitalisés 14% (2 à 30%) patients hospitalisés 28% en réanimation EPIDEMIOLOGIE - II -

Identification 40 à 60% Plurimicrobienne 2 à 5% Streptococcus pneumoniae50 à 66% 75% des pneumopathies bactériémiques 14% sensibilité diminuée à la Péni 8% résistantes à la Péni (CMI > 2 mg/L) 20 à 40% résistance aux macrolides MICROBIOLOGIE - I -

Mycoplasma pneumoniae5 à 30% Chlamydia pneumoniae5 à 15% Legionella pneumophila8 à 15% MICROBIOLOGIE - II -

BPCO Moraxella catarrhalis Haemophillus influenzae SIDA pneumocystis carinii Patient âgé Staphylocoque aureus entérobactéries MICROBIOLOGIE - III -

CRITERES DE SEVERITE ATS 1993 FR > 30 PaO2/FiO2 < 250 Ventilation mécanique Plurilobaire ou bilatérale ou extensive Choc Vasopresseurs Oligo-anurie, Insuffisance rénale aiguë

CRITERES DE SEVERITE British Thoracic Society 2 critères FR > 30 PA diastolique ≤ 60 mmHg Urée sanguine > 7 mmol/L Mortalité x 20 VPP faible (21/108)

Age > 50 ans Antécédents ou Pathologies associées Maladie néoplasique Insuffisance cardiaque AVC Maladie Rénale Maladie hépatique Anomalies cliniques Troubles de conscience Pouls > 125 / min Fréquence respiratoire ≥ 30 /min Patients à risque de classe I Non Patients à classer dans les classes II à V suivant le scoring System Oui CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION

ATTENTION Conditions psychosociales Immunodépression, neuromusculaire Conviction du médecin supérieure à l’orientation donnée

DIAGNOSTIC Diagnostic étiologique de la PC : clinique Signes pulmonaires Signes Extrapulmonaires biologie Polynucléose Natrémie CPK radiologique Foyer alvéolaire systématisée

DIAGNOSTIC TERRAIN S. Pneumoniae : Age BPCO Pathologie cardio-vasculaire Asplénie Déficit en immunoglobuline Cancer hématologique HIV

DIAGNOSTIC TERRAIN M. pneumoniae : Enfants, adultes jeunes L. Pneumophila : patients transplantés Insuffisant rénal Pathologie pulmonaire chronique

DIAGNOSTIC Typique : Début aigu Apache II > 20 Natrémie > 130 mmol/L Hyperphosphorémie Légionellose : Diarrhée CPK augmentées

DIAGNOSTIC D. Thoracique S. pneumoniae Autres étiologies VPP VPN (n = 43) (n = 89) T > 39° C. Myélémie > 5% RP systématisée Image alvéolaire 67 % 26 % 47% 26 % 65 % 67 % 9 % 45 % 48 % 0,38 0,58 0,42 0,40 0,71 0,72 0,77

DIAGNOSTIC Manifestations cliniques Perturbations biologiques L’aspect radiologique ne permettent pas de prédire la nature du germe

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Les Prélèvements sanguins : Hémocultures Agglutinines froides ≥ 1/64 Sérologie : M. Pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila HIV

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Antigène S. Pneumoniae sang (45 à 80%) expectoration (40%) urines (50 à 65%) Legionella pneumophila urines sensibilité 60% et spécificité de 74% positive un an

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Prélèvements Microbiologiques Expectoration Gram et culture : pyogène et légionelle Transporté Requis C. épithéliales < 10 P. neutrophiles > 25 / champ

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Prélèvements Microbiologiques Crachat induit Pneumocystis carinii Aérosol au sérum salé à 3% Sensibilité 63 à 70% VPN 64% Aspiration trachéale post intubation immédiate identique au LBA

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Prélèvements Microbiologiques Aspiration percutanée à l’aiguille fine Peu pratiquée en France mains entraînées Sensibilité 43%, spécificité 90% Brosse bronchique et/ou le LBA Mycobactéries P. carinii Virus

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS Prélèvements Microbiologiques Particularité pour la Légionelle Immunofluorescence Sensibilité Expectoration 31% Aspiration endotrachéale 50% Prélèvements bronchiques 3 à 9 jours Sensibilité 60 à 80% Spécificité de 100%

PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE TOUS LES PATIENTS : Prélèvements sanguins Hémocultures Agglutinines froides Antigène pneumocoque Sérologie M. Pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila HIV

PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE TOUS LES PATIENTS : Prélèvements urinaires Antigènes pneumocoque et légionelle Prélèvements microbiologiques Ponction pleurale si pleurésie

PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE PATIENT NON INTUBE : Expectoration Direct et culture des pyogènes Antigène Pneumocoque IF légionelle Crachat induit (HIV+)

PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE PATIENT INTUBE : Aspiration trachéale post intubation immédiate Pyogènes IF Légionelle et culture Brosse bronchique pyogènes

PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE PATIENT INTUBE : et/ou Lavage Broncho Alvéolaire Pyogènes Pneumocystis carinii (HIV+) Mycobactérie Légionelle Virale La BB ou le LBA obligatoires si évolution non favorable

TRAITEMENT URGENCE THERAPEUTIQUE Bithérapie par voie parentérale Macrolide ou Fluoroquinolone Plus Amoxicilline ouCéphalosporine III G

TRAITEMENT Si macrolide H. influenzae M. catarrhalis S. aureus Entérobactéries Bithérapie avec amoxicilline-acide clavulanique

TRAITEMENT Cas particuliers Pneumopathie d'inhalation amoxicilline-acide clavulanique Mucoviscidose Bétalactamine activité antipyocyanique et aminoside

TRAITEMENT S. pneumoniae sensibilité diminuée ou résistant à la Pénicilline facteurs de risque Age > 75 ans Pneumonie < 1 an Bétalactamines < 6 mois Hospitalisation < 6 mois Immunodépression Acquisition nosocomiale

TRAITEMENT S. pneumoniae sensibilité diminuée Amoxicilline 6 g / j céphalosporine IIIG Résistant à la pénicilline Imipenem glycopeptide

TRAITEMENT Pneumocystose Triméthoprime-sulfaméthoxazole IV de 1h (4/j) Pentamidine (IV de 2 h) Corticoides PaO2 < 70 mmHg confirmation du diagnostic

TRAITEMENT Réévaluation quotidienne Ajustement du traitement ciblant le pathogène identifié. Durée de traitement Pneumocoque apyrexie complète d'une semaine Pneumopathies "atypiques" 15 jours de traitement au minimum Pneumocystose 15 à 21 j.

TRAITEMENT Traitement adjuvant Blocage de la cascade inflammatoire Amélioration de la clairance bactérienne G-CSF

FACTEURS PRONOSTIQUES - Score de Glascow ≥ 12 avec ventilation mécanique - Créatinine sérique ≥ 132 µmol/L - Atteinte ≥ 3 lobes à la radiographie pulmonaire - Choc septique - Bactériémie - Ventilation mécanique initiale - Score de McCabe à 2

- IGS 1 ≥ 12 - Neutrophiles ≤ / mm 3 - OSF (Knaus) ≥ 2 - Ventilation mécanique retardée (12 h après l'admission) - Existence d'une immunodépression - Antibiothérapie inefficace au bout de 72 h FACTEURS PRONOSTIQUES

TDM PCR FLUOROQUINOLONES PERSPECTIVES FUTURES