Relais entéral précoce en réanimation ? Pr Olivier MIMOZ Réanimation chirurgicale polyvalente CHU de Poitiers

Avantages théoriques de la voie entérale Indolore (vs IM ou S/C) Sure (vs IV) –Infections –Phlébite –Apports liquidiens excessifs Economique (forme galénique, consommable, temps infirmier, durée de séjour hospitalier…)

Coûts (€) IVPer os Levofloxacine (500 mg)177 Ciprofloxacine (400 mg)3216 Fluconazole (400 mg)4412 Voriconazole (200 mg)16043

Molécules utilisables ß-lactamines Aminosides Glycopeptides Fluoroquinolones Imidazolés Azolés Amphotéricine B Caspofungine

Molécules utilisables ß-lactamines Aminosides Glycopeptides Fluoroquinolones Imidazolés Azolés Amphotéricine B Caspofungine

Pré-requis Equivalence théorique d’efficacité et de tolérance (indices PK-PD) Etudes pharmacocinétiques spécifiques Etudes cliniques

Temps (h) Log 10 CFU P. aeruginosa /ml TobramycineTicarcillineCiprofloxacine 64 CMI 16 CMI 4 CMI 1 CMI 1/4 CMI témoins Craig 1991

T>CMI Temps (h) Log 10 CFU/cuisse Amikacine 15 mg/kg cinétique humaine Témoins P. aeruginosa

Paramètres PK-PD ASC C max C min CMI T > CMI (h) Temps Concentration ASC 0-24 /CMI QI = C max /CMI

ASC 0-24 /CMI Microbiologique Clinique Patients guéris (%) Forrest 1993

QI et sélection de mutants (P. aeruginosa, modèle PD) Blaser 1991

Objectifs (fluoroquinolones) Concentration au pic identique (si relais très précoce) ASC identique

Dissolution Vidange gastrique Débit sanguin hépato-splanchique Absorption digestive

Médicament, forme galénique pH gastrique (stabilité, absorption) Tolérance gastro-intestinale Co-administration avec des aliments ou d’autres médicaments Vitesse du transit gastro-intestinal Fonction iléale Débit sanguin hépato-splanchnique (15- 20% du débit cardiaque) Facteurs de variabilité

Absorption du paracétamol après laparotomie PréopératoirePostopératoire C max (mg/l) 30  316  3 T max (min) 35   34 Kennedy 1996

Lactulose/ L-rhamnose urinaire Johnston 1996 Sains (%)Sepsis (%) 3  123  19 Perméabilité intestinale augmentée

L-rhamnose/3-O-Méthyl-D- glucose urinaire Johnston 1996 Sains (%)Sepsis (%) 28  814  7 Fonction intestinale altérée

Biodisponibilité entérale de la ciprofloxacine Mimoz et al, Intensive Care Med 1998 IV 400 mg NG 750 mg Cmax (mg/l) ASC (mg.h/l)

Concentrations plasmatiques Mimoz et al, Intensive Care Med 1998

Biodisponibilité entérale de la ciprofloxacine Mimoz et al, Intensive Care Med 1998 Médiane : 44%

Biodisponibilité entérale de la ciprofloxacine (n = 5) De Marie et al, Intensive Care Med 1998 IV 400 mg NG 750 mg Cmax (mg/l) ASC (mg.h/l) – – 27.5

Variabilité de l’absorption dépend aussi De la dose administrée Plaisance, AAC 1987 Du type de nutrition entérale Du site d’administration (sondes naso - gastrique ou -duodénale, jéjunostomie) Healy, AAC 1996 De la formulation galénique

Composition de différents mélanges nutritifs (mg/100 ml) EntérodripNormoréalNutrisonOsmoliteSustacal Na K Cl? ? Ca Mg ? Fe Zn ?

Ciprofloxacine par voie entérale Mimoz (n = 12) De Marie (n = 5) Debon (n = 10) Cmax (mg/l) AUC (mg.h/l) – – 36.2

Etudes cliniques Aussi efficace Réduction des coûts Réduction de la durée de séjour En dehors de la Réanimation….. Solomkin, Ann Surg 1996 Rhew, Chest 1998

En pratique Alimentation entérale prolongée bien tolérée (intermittente ?) Infection maîtrisée. Souche très sensible (Q1 ère G S) Hémodynamique stable sans inotrope Forme galénique adaptée Etudes pharmacocinétiques ayant évaluées les interactions molécules – soluté nutritionnel Attention à la perméabilité de la sonde