Fractures du bassin Dr Lamine KANDJERA Maitre-assistant en orthopédie-traumatologie

Ilion Pubis Ischion L’os coxal est formé de 3 pièces osseuses primitives :l'ilion, l'ischion et le pubis

Le bassin = l'anneau pelvien = la ceinture pelvienne = les 2 os coxaux et le sacrum en arrière solidarisées par les ligaments sacro-iliaques en arrière et les ligaments symphysaires en avant.

Le cotyle Cavité articulaire qui s’articule avec la tète fémorale formant l’articulation de la hanche et ce trouve à la jonction des pièces principales.

Les traumatismes du bassin

+/- bénignes retentissent sur la fonction de suspension Les lésions traumatiques qui rompent l'anneau pelvien retentissent sur la fonction de suspension Lésions n'interrompent pas la continuité de l'anneau +/- bénignes

De nombreux organes creux et vaisseaux sont abrités par cet anneau et sont susceptibles d'être lésés lors des traumatismes du bassin

Classification des fractures du bassin

A/ Les fractures parcellaires : Sans incidence sur la fonction des membres et ne rompent pas l’anneau pelvien. Mécanisme: Arrachement: Arrachements osseux par la traction brutale d'un muscle Ou Choc direct

Fracture de l’épine iliaque ant-inf Fractures de l'ilion choc latéral. Arrachements osseux de l’épine iliaque ant-inf traction brutale du muscle droit antérieur Fracture de l’épine iliaque ant-inf

Fracture de l’épine iliaque antero-supérieure

Fracture de la crête iliaque Choc direct

Fractures de l'ischion Choc direct, Arrachement par la traction des muscles ischio-jambiers.

Les fractures du coccyx sont souvent suivies de douleurs coccygiennes. Fractures du sacrum Elles s'accompagnent parfois d’atteinte de la queue de cheval est donne des paralysies Les fractures du coccyx sont souvent suivies de douleurs coccygiennes.

B/ Les fractures complexes du bassin. Elles rompent l'anneau pelvien incomplètement ou totalement. Le traumatisme est violent: polytraumatisé par accident de la route ou suite à un accident du travail (chute d'un lieu élevé). Lésion grave parfois mortelle Les lésions associées sont fréquentes le mécanisme est indispensable pour comprendre les lésions On peut distinguer 4 mécanismes:

Compression ant-post Appliquée sur le pubis Fracture des 4 branches pubiennes. Appliquée sur les épines iliaques antéro-supérieures, l'anneau pelvien s'ouvre avec Disjonction de la symphyse pubienne ouverture d'une ou des 2 sacro-iliaques en arrière

fracture des 4 branches pubiennes. Appliquée sur le pubis fracture des 4 branches pubiennes.

Appliquée sur les épines iliaques antéro-supérieures, Disjonction de la symphyse pubienne + Ouverture de la sacro-iliaque droite en arrière

Ouverture sacro-iliaque en arrière SCANNER

Compression latérale fracture du cotyle Compression appliquée sur le grand trochanter

Disjonction symphysaire Compression latérale Disjonction symphysaire Avec chevauchement EN AVANT Compression appliquée sur le l‘Aile iliaque Fracture des branches pubiennes

Compression latérale La rupture postérieure peut survenir à 3 niveaux: Fracture de l'aileron sacré Ouverture sacro-iliaque Fracture de l'aile iliaque

Cisaillement vertical disjonction de la symphyse Chute d'un lieu élevé avec réception sur une jambe. EN AVANT fracture pubienne

Cisaillement vertical EN ARRIERE Fracture de l'aileron sacré Ouverture sacro-iliaque Fracture de l'aile iliaque

L'instabilité postérieure est complète, Les déplacements dans tous les plans de l'espace, DÉPLACEMENT VERTICAL +++

Fracture des branches pubiennes + fracture de l'aile iliaque (lésion de MALGAIGNE).

Fracture des branches pubiennes + fracture du sacrum (lésion VOILLEMIER).

compressions asymétriques fracture en avant d'un côté et en arrière de l'autre fracture en anse de seau lésions complexes

compression des racines sciatiques ou élongation du nerf III) Les complications : déplacements importants complications LÉSIONS NERVEUSES : Dans les lésions par cisaillement avec fracture sacro-iliaque, on peut voir une ascension de l'hémi-bassin avec raccourcissement du membre inférieur et parfois des lésions nerveuses compression des racines sciatiques ou élongation du nerf

LES LÉSIONS VASCULAIRES : Déchirures des veines nombreuses dans cette région provoquant un hématome retro-péritonéal important.

LES LÉSIONS URINAIRES : Des fragments des branches pubiennes déplacées peuvent léser la vessie et l’urètre.

Rupture intra-péritonéale de la vessie par HYPERPRESSION. Rupture sous péritonéale de la vessie -soit par PERFORATION de la face antérieure par une branche pubienne, -soit par ARRACHEMENT

Rupture de l'urètre postérieur : Rupture de l'urètre prostatique Rupture de l'urètre membraneux

LE DIAGNOSTIC DES FRACTURES DU BASSIN Clinique Rechercher Un état de choc Des douleurs sacro-iliaques ou pubiennes. une impotence fonctionnelle une mobilité anormale du bassin en mobilisant les ailes iliaques (douleurs lors de l’écartement des ailes iliaques ou lors de leur compression). Espace au niveau de la symphyse témoignant d’une dysjonction Les touchers pelviens sont systématiques à la recherche des complications. Urétrorragie (présence de sang au niveau du méat urétral, en dehors de la miction)

d'une rupture de l'urètre postérieur Il faut faire uriner le blessé. Soit les urines sont claires : pas de lésion. Soit hématuries totales(urine hématique) : rechercher une lésion haute (rein ) - Soit impossibilité d'uriner : préciser l'heure de la dernière miction. Il peut s'agir : d'une rupture de l'urètre postérieur d'une rupture extra péritonéale de la vessie d'une rupture intra-péritonéale de vessie (choc ++, contracture hypogastrique).

complications infectieuses +++ Les ouvertures cutanées ne sont pas rares, Plaies du périnée complications infectieuses +++

Radiographie La radiographie du bassin de face est systématique devant tout polytraumatisé les incidences du bassin ascendante et descendante.

pour dégager les cotyles les incidences de 3/4 pour dégager les cotyles

Apporte des renseignements sur l'état des structures postérieures scanner Apporte des renseignements sur l'état des structures postérieures

Fracture de la sacro-iliaque

V) L'EVOLUTION DES FRACTURES DU BASSIN Elle dépend des complications viscérales et vasculaires. Sur le plan orthopédique, l'évolution est en général favorable en 2 mois . Les cals vicieux sont en général bien supportés mais les disjonctions sacro-iliaques et pubiennes peuvent laisser persister des douleurs chroniques. Le raccourcissement d'un membre inférieur peut être lié à une disjonction mal réduite. Des complications obstétricales ultérieures peuvent se voir chez la femme. Le retrecissement de l’uretre, l’incontinance urinaire et l’impuissance peuvent ce voir Paralysie totale ou partielle

Séquelles

les fractures non déplacées Traitement Le traitement des lésions osseuses est entrepris après celui de l’état choc et des lésions associées.   LE DÉCUBITUS SIMPLE les fractures non déplacées  

Trt Orthopédique Le décubitus sur hamac Disjonction pubienne ou postérieure sans déplacement  

traction par une broche trans-condylienne si déplacement vertical. La suspension-traction  Hamac + traction pour réduire un cisaillement vertical traction par une broche trans-condylienne si déplacement vertical.

L'ostéosynthèse : Trt Chirurgical obtenir une réduction anatomique et une stabilité immédiate, qui évite un alitement prolongé. Ostéosynthèse par plaques vissées sur la symphyse pubienne ou par vis ilio-sacrées.

En cas d'hémorragie interne grave on utilise le clamp pelvien de GANZ Le rapprochement des fractures améliore souvent l'hémostase méthode d'attente, en attendant que le choc soit stabilisé et que l'on puisse faire des ostéosynthèses plus complètes.

Fixateur externe : stabilise rapidement et sans ouvrir les disjonctions antérieures et postérieures. permet de traiter tout de suite les lésions associées

le risque de complications thrombo-emboliques est majeur et sera prévenu. HBPM

TRAITEMENT DES LÉSIONS VASCULAIRES : Le traitement de ces complications graves peut faire appel à l'hémostase chirurgicale par laparotomie L’EMBOLISATION en préopératoire des vaisseaux terminaux (injection de produits pour boucher ces vaisseaux)

merci

.   * Fixateur externe peuvent être utilisés pour stabiliser, sans ouvrir, les disjonctions antérieures et postérieures. Il permet de stabiliser tout de suite les lésions et de traiter les complications vasculaires, viscérales, urologiques, périnéales et nerveuses.

Traitement des fractures du bassin La conduite à tenir en urgence est L'intervention en cas de rupture de vessie. Le drainage vésical sus pubien, en cas de rupture de l'urètre. Le problème du rétablissement de la continuité sera réglé secondairement. Il ne faut jamais sonder un patient atteint d’une fracture du bassin avant d’éliminer une lésion urinaire

Le traitement des lésions osseuses est entrepris après celui du choc et des lésions associées. Le décubitus simple, est prescrit dans les fractures non déplacées Le traitement orthopédique - Le décubitus sur hamac : est indiqué lorsqu'il y a une disjonction pubienne ou postérieure sans déplacement

Traitement chirurgical des disjonctions sacro-iliaques complètes Abord postérieur Boulonnage transversal Vissage direct ou percutané sous scanner

Fractures parcellaires Arrachement Épines iliaques Ant-Sup et Ant-Inf Crête iliaque Ischion Choc direct Aile iliaque Branches pubiennes Fracture du sacrum

Fractures de l’aile iliaque

Fracture de l’épine iliaque ant-sup

A. Ouverture du bassin.

Si celle-ci s'applique sur le grand trochanter, on assiste à une fracture du cotyle.

La traction exercée par les ischio-jambiers peut arracher les vis

Le produit de contraste injecté ne remonte pas dans la vessie signant une lésion en rapport avec la disjonction

soit d'une disjonction sacro-iliaque,

Fractures du bassin

Ilium Pubis Ischium L’os coxal est formé de 3 pièces osseuses primitives :l'ilion, l'ischion et le pubis

Le bassin = l'anneau pelvien = la ceinture pelvienne = les 2 os coxaux et le sacrum en arrière solidarisées par de puissants ligaments sacro-iliaques en arrière et de puissants ligaments symphysaires en avant.

Le cotyle est une cavité articulaire qui s’articule avec la tète fémorale formant l’articulation de la hanche et ce trouve à la jonction des 3 pièces

Les lésions qui rompent l'anneau lésions n'interrompent pas la continuité de l'anneau bénignes   Les lésions qui rompent l'anneau retentissent sur la fonction de suspension De nombreux organes creux et vaisseaux sont abrités par cet anneau et sont susceptibles d'être lésés lors des traumatismes du bassin

Classification des fractures du bassin

A/ Les fractures parcellaires : Elles sont sans incidence sur la fonction des membres et ne rompent pas l’anneau pelvien. Mécanisme: Arrachement: arrachements osseux par la traction brutale d'un groupe musculaire Ou Choc direct

Fracture de l’épine iliaque ant-inf Fractures de l'ilion choc latéral. Arrachements osseux par la traction brutale d’un muscle Fracture de l’épine iliaque ant-inf

Fracture de l’épine iliaque antero-supérieure

Fracture de la crête iliaque Choc direct

Fractures de l'ischion Choc direct, Arrachement par la traction des muscles ischio-jambiers.

coccygodynie Fractures du sacrum Elles s'accompagnent parfois d’atteinte de la queue de cheval est donne des paralysies. Les fractures du coccyx sont souvent suivies de douleurs coccygiennes. coccygodynie

B/ Les fractures complexes du bassin. Elles rompent l'anneau pelvien incomplètement ou totalement. Le traumatisme est violent: polytraumatisé par accident de la route ou suite à un accident du travail (chute d'un lieu élevé). Lésion grave parfois mortelle Les lésions associées sont fréquentes le mécanisme est indispensable pour comprendre les lésions On peut distinguer 4 mécanismes:

Compression ant-post Appliquée sur le pubis fracture des 4 branches pubiennes. Appliquée sur les épines iliaques antéro-supérieures, l'anneau pelvien s'ouvre avec Disjonction de la symphyse pubienne Disjonction d'une ou des 2 sacro-iliaques en arrière

fracture des 4 branches pubiennes. Appliquée sur le pubis fracture des 4 branches pubiennes.

Appliquée sur les épines iliaques antéro-supérieures, Disjonction de la symphyse pubienne + Ouverture de la sacro-iliaques en arrière

Ouverture sacro-iliaque en arrière SCANNER

Compression latérale fracture du cotyle Compression appliquée sur le grand trochanter

Disjonction symphysaire Compression latérale Disjonction symphysaire Avec chevauchement EN AVANT Compression appliquée sur le l‘Aile iliaque Fracture des branches pubiennes

Compression latérale La rupture postérieure peut survenir à 3 niveaux: Fracture de l'aileron sacré Ouverture sacro-iliaque Fracture de l'aile iliaque

Cisaillement vertical disjonction de la symphyse Chute d'un lieu élevé avec réception sur une jambe. EN AVANT fracture pubienne

Cisaillement vertical EN ARRIERE Fracture de l'aileron sacré Ouverture sacro-iliaque Fracture de l'aile iliaque

L'instabilité postérieure est complète, Les déplacements dans tous les plans de l'espace, déplacement vertical +++

Fracture des branches pubiennes + fracture de l'aile iliaque (lésion de MALGAIGNE).

Fracture des branches pubiennes + fracture du sacrum (lésion VOILLEMIER).

compressions asymétriques fracture en avant d'un côté et en arrière de l'autre fracture en anse de seau lésions complexes

compression des racines sciatiques ou élongation du nerf III) Les complications : déplacements importants complications LÉSIONS NERVEUSES : Dans les lésions par cisaillement avec fracture sacro-iliaque, on peut voir une ascension de l'hémi-bassin avec raccourcissement du membre inférieur et parfois des lésions nerveuses compression des racines sciatiques ou élongation du nerf

LES LÉSIONS VASCULAIRES : Déchirures des veines hématomes importants. lésion des gros vaisseaux iliaques (phlébographie, artériographie). Le traitement de ces complications graves peut faire appel à l'hémostase chirurgicale par laparotomie L’EMBOLISATION en préopératoire des vaisseaux terminaux (injection de produits pour boucher ces vaisseaux)

Plusieurs lésions sont possibles : LES LÉSIONS URINAIRES : Des fragments des branches pubiennes déplacées peuvent léser la vessie et l’urètre. Plusieurs lésions sont possibles :

Rupture intra-péritonéale de la vessie par hyperpression. Rupture sous péritonéale de la vessie -soit par perforation de la face antérieure par une branche pubienne, -soit par arrachement

Rupture de l'urètre postérieur : Rupture de l'urètre prostatique Rupture de l'urètre membraneux

LE DIAGNOSTIC DES FRACTURES DU BASSIN Clinique Rechercher Un état de choc Des douleurs sacro-iliaques ou pubiennes. une impotence fonctionnelle une mobilité anormale du bassin en mobilisant les ailes iliaques (douleurs lors de l’écartement des ailes iliaques ou lors de leur compression). Espace au niveau de la symphyse témoignant d’une dysjonction Les touchers pelviens sont systématiques à la recherche des complications. Urétrorragie (présence de sang au niveau du méat urétral, en dehors de la miction)

d'une rétention réflexe d'une rupture de l'urètre postérieur Il faut faire uriner le blessé. Soit les urines sont claires : pas de lésion. Soit hématuries totales(urine hématique) : rechercher une lésion haute (rein ) - Soit impossibilité d'uriner : préciser l'heure de la dernière miction. Il peut s'agir : d'une rétention réflexe d'une rupture de l'urètre postérieur d'une rupture extra péritonéale de la vessie d'une rupture intra-péritonéale de vessie (choc ++, contracture hypogastrique).

complications infectieuses Les ouvertures cutanées ne sont pas rares, de même que les plaies graves du périnée complications infectieuses

La radiographie du bassin de face est systématique devant tout polytraumatisé les incidences du bassin ascendante et descendante.

pour dégager les cotyles les incidences de 3/4 pour dégager les cotyles

Apporte des renseignements sur l'état des structures postérieures scanner Apporte des renseignements sur l'état des structures postérieures

Fracture de la sacro-iliaque

V) L'EVOLUTION DES FRACTURES DU BASSIN Elle dépend des complications viscérales et vasculaires. Sur le plan orthopédique, l'évolution est en général favorable en 2 mois . Les cals vicieux sont en général bien supportés mais les disjonctions sacro-iliaques et pubiennes peuvent laisser persister des douleurs chroniques. Le raccourcissement d'un membre inférieur peut être lié à une disjonction mal réduite. Des complications obstétricales ultérieures peuvent se voir chez la femme. Le retrecissement de l’uretre, l’incontinance urinaire et l’impuissance peuvent ce voir Paralysie totale ou partielle

Séquelles

les fractures non déplacées Traitement Le traitement des lésions osseuses est entrepris après celui de l’état choc et des lésions associées.   LE DÉCUBITUS SIMPLE les fractures non déplacées  

TRT Orthopédique Le décubitus sur hamac Disjonction pubienne ou postérieure sans déplacement  

traction par une broche trans-condylienne si déplacement vertical. La suspension-traction  Hamac + traction pour réduire un cisaillement vertical traction par une broche trans-condylienne si déplacement vertical.

L'ostéosynthèse : Trt Chirurgical obtenir une réduction anatomique et une stabilité immédiate, qui évite un alitement prolongé. Ostéosynthèse par plaques vissées sur la symphyse pubienne ou par vis ilio-sacrées.

Fixateur externe : stabilise rapidement et sans ouvrir les disjonctions antérieures et postérieures. permet de traiter tout de suite les lésions associées

En cas d'hémorragie interne grave on utilise le clamp pelvien de GANZ Le rapprochement des fractures améliore souvent l'hémostase méthode d'attente, en attendant que le choc soit stabilisé et que l'on puisse faire des ostéosynthèses plus complètes.

le risque de complications thrombo-emboliques est majeur et sera prévenu. HBPM

merci

Disjonction sacro-iliaque cisaillement vertical

L'instabilité postérieure est complète, autorisant des déplacements dans tous les plans de l'espace, notamment un déplacement vertical, ce qui les différencie surtout des compressions latérales.

Compressions asymétriques *Lors des compressions asymétriques : On peut voir une fracture en avant d'un côté et en arrière de l'autre (fracture en anse de seau).

ou des lésions complexes