Le Dossier Patient Unique Centre de Réadaptation Fonctionnelle Clemenceau Strasbourg Septembre 2004 Francis APFFEL Cadre de Santé Marthe SCHERBECK Cadre de Santé

Dossier patient Le dossier de soin a été une préoccupation du service infirmier depuis une vingtaine d’années. Dans le cadre de la Démarche d’Amélioration de la Qualité, il a été défini comme une priorité de l’établissement en vue de la visite d’accréditation. L’objectif de notre démarche était de regrouper l’ensemble des documents de l’équipe pluriprofessionnelle en un seul support, afin de créer le DPA Unique.

Dossier patient  Méthodologie utilisée au CRFC  Contenu du dossier patient  Evaluation du dossier patient  Plan d’action d’amélioration de la démarche Qualité

Méthodologie utilisée Audit auprès des représentants de chaque profession soignante de la rééducation réadaptation sous forme d’entretiens et de questionnaires. Objectifs : Faire un état des lieux Evaluer pour chaque professionnel les besoins dans le cadre du dossier patient

L’idéal serait un DPA plus ergonomique Résultats de l’audit Comment serait pour nous le DPA idéal ? L’idéal serait un DPA plus ergonomique Où l’info serait regroupée dans un endroit fixe Où l’écriture serait simplifiée Avec un dossier informatisé en réseau

Résultats de l’audit Quelle image avons-nous du DPA actuel ? - C’est un marché où l’on pioche ce que l’on veut - C’est une image positive car il est complet, c’est un mille- feuilles - C’est une ressource conviviale, c’est aussi une mare à canards, on s’y bouscule, on jacasse - C’est un lien de pouvoir, il appartient aux médecins et aux IDE - C’est comme un puzzle, chacun reste dans son champ

Quelles sont nos observations sur le DPA actuel ? Résultats de l’audit Quelles sont nos observations sur le DPA actuel ? - Certains ne font pas de transmissions écrites - Notre DPA est éclaté géographiquement - Nous ne sommes pas dans le DPA

Résultats de l’audit Questionnaire DPA L’ensemble des professionnels a répondu à 2 questions : - Type d’informations que chaque professionnel souhaite donner, en 5 mots clé maximum - Type d’informations à recevoir que chaque professionnel souhaite recevoir, en 5 mots clé maximum Le retour des résultats a été transmis sous forme de tableaux par catégorie professionnelle à l’ensemble des professionnels

Groupes de travail Différents groupes de travail regroupant IDE - AS -Kiné - Ergo – Médecins - Cadres ont élaboré :  Le recueil de données « Connaissance de la personne soignée »  La feuille de « Réunion de synthèse »  La feuille de « Réunion synthèse parents » et feuille de « Réunion en milieu scolaire » pour le service enfants  La feuille d’ « Observation médicale partagée » par les médecins

Groupes de travail Un groupe de travail spécifique infirmier a réajusté ou créé les documents du dossier de soin infirmier :  Feuille de surveillance et de validation des soins  Diagramme de soins  Transmissions ciblées et prescriptions médicales  Bilan infirmier  Feuille d’évaluation du risque escarre  Autorisation de soins pour mineurs  Feuilles de prescriptions médicales

Groupes de travail  En parallèle, les médecins et chaque catégorie professionnelle ont créé leur dossier spécifique.  Pour l’ensemble des documents, un guide d’utilisation a été rédigé.  Un chef de projet DPA a été nommé dans le cadre de l’accréditation  23 professionnels ont été recensés …

Psychologue Auxiliaire puéricultrice Infirmière Aide soignante ASH Assistante sociale Puéricultrice Médecin Secrétaire médicale Diététicienne Orthopédiste Cadre de Santé Orthophoniste PATIENT Ministre du culte Psycho pédagogue Kinésithérapeute Institutrice spécialisée Ergothérapeute Médecin vacataire Manipulateur de radiologie Maître Nageur Moniteur Education Physique Orthoptiste

Logiciel Medexper Un logiciel de prescription médicale qui permet également une gestion automatisée de la commande des médicaments a été testé durant plus d’un an dans une Unité Fonctionnelle, puis étendu à l’ensemble des Unités Fonctionnelles.

Contenu du dossier patient L’ensemble de ces documents ont été testés avant leur mise en place définitive et constituent à ce jour le dossier patient unique du CRFC.

Evaluation Annuellement, une évaluation du dossier patient est réalisée :  depuis 3 ans pour le dossier infirmier  depuis 2 ans pour le dossier kiné  depuis 1 an pour le dossier ergo d’après les grilles d évaluation de l’ANAES Concernant les autres dossiers, les grilles d’évaluation sont à créer par les professionnels concernés

Plan d’action d’amélioration de la qualité Le plan d’action d’amélioration de la qualité se poursuit avec comme objectif principal l’information au patient et en référence aux nouveaux critères de l’ANAES  Archivage intermédiaire et final du dossier  Rédaction d’un guide de gestion et d’utilisation du dossier patient  Information au patient(cf loi du 4 mars 2002) : lettre d’information aux médecins traitants, personne de confiance …  Achat de chariots de visites adaptés  Informatisation du dossier patient

Conclusion Cette démarche nous a permis de créer des supports adaptés à nos besoins de prise en charge en rééducation réadaptation et de répondre aux exigences des textes réglementaires en vigueur. Le DPA nécessite un réajustement et un suivi permanent pour une utilisation optimale.