La dénutrition et la dysphagie. Baerten Marie 2014-2015

1. La dénutrition.

Il n’existe pas de marqueur universel de la dénutrition. Son dépistage repose donc sur un ensemble d’éléments de nature clinique, fonctionnelle, anthropométrique, biochimique et diététique.

La maigreur, une silhouette émaciée, tout comme une fonte musculaire au niveau des membres, constituent des signes cliniques de dénutrition.

Conséquences de la dénutrition.

A. Retard de cicatrisation. Absence de prise de greffe. Fistules post-opératoires. Escarres. Etc.

B. Immunodépression. Infections: Respiratoires. Urinaires. Bactériémie. Du site opératoire. Nosocomiales.

C. Diminution de la masse et de la force musculaire. Atteinte diaphragmatique  détresse respiratoire. Atteinte cardiaque  insuffisance ventriculaire.

D. Atteinte neurologique périphérique. Altération de la vitesse de conduction de l’influx nerveux ou de la transmission au niveau de la plaque motrice.

E. Atteinte neurologique centrale. Irritabilité. Tendance dépressive. Diminution des capacités intellectuelles.

F. Atteintes endocriniennes. Risque d’hypothermie par mauvais fonctionnement du système hypophysaire.

G. Au niveau sanguin. Anémie:ꜜ des globules rouges. Leucopénie:ꜜ des leucocytes = globules blancs produit dans la moëlle osseuse. Thrombopénie:ꜜdu nombre de plaquettes. Par manque de fer, vit B12, folates, cuivre.

H. Modifications de la pharmacocinétique des médicaments. Modification du volume de distribution. De la liaison des protéines porteuses. De la modification hépatique. De l’élimination rénale.

Situations à risque de dénutrition.

1.Psycho-socio-environnementales. Isolement social. Deuil. Difficultés financières. Maltraitance. Hospitalisation. Changement des habitudes de vie: entrée en institution.

2. Affections aigües ou pathologies chroniques. Douleur. Pathologie infectieuse. Fracture entraînant une impotence fonctionnelle. Intervention chirurgicale. Constipation. Escarres.

3. Traitements médicamenteux au long cours. Polymédication. Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, dysgeusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence, etc. Corticoïdes au long cours.

4. Troubles buccodentaires. Trouble de la mastication. Appareillage dentaire mal adapté. Mauvais état dentaire. Sécheresse de la bouche. Candidose oro-pharyngée. Dysgueusie.

5.Régimes restrictifs. Sans sel. Amaigrissant. Diabétique. Hypocholestérolémiant. Sans résidus au long cours.

6. Syndromes démentiels et autres troubles neurologiques. Maladie d’Alzheimer. Autres démences. Syndrome confusionnel. Troubles de la vigilance. Syndrome parkinsonien.

7. Troubles de la déglutition. Pathologie ORL. par exemple: tumeur, sténose. Pathologie neurologique dégénérative ou vasculaire. par exemple: AVC

8.Dépendance pour les actes de la vie quotidienne. Dépendance pour la mobilité. Dépendance pour l’alimentation.

9. Troubles psychiatriques. Syndromes dépressifs. Troubles du comportement.

10. Les préjugés alimentaires. Les besoins énergétiques sont plus importants chez une personne de plus de 70 ans. Minimum 1500 Kcal/ jour. Ne pas faire de régime après 70 ans !

11. La précarité.

Signes cliniques de la dénutrition.

Calcul de l’indice de masse corporelle. IMC = Masse/Taille²

Peser régulièrement la personne âgée. Tout comme on mesure la TA. Se renseigner sur le poids antérieur.

Chez la personne âgée, l’IMC associé aux meilleurs états de santé et de longévité se situe entre 24 et 27. Le risque de mortalité augmente lorsque l’IMC est inférieur à 23,5 chez l’homme et à 22 chez la femme. L’IMC inférieur à 20 s’il s’accompagne d’une perte de poids intentionnelle, représente un signe clinique de dénutrition.

Signes cliniques permettant de détecter la dénutrition. Perte involontaire de poids: 5 % en 1 mois. 10 % en 6 mois. IMC ≤ 21. Prise alimentaire < 75 % au cours des 7 derniers jours.

La pâleur. L’alopécie. Les cheveux secs. Les dermites. Les plaies. Les œdèmes ( chevilles et région sacrée ).

L’albuminémie.

Si BMI ˂ 21 Le dosage de l’albumine permet de distinguer: Dénutrition par carence d’apport isolé dans ce cas l’albuminémie s’avère normale. Dénutrition par hyper catabolisme, dans ce cas l’albuminémie baisse rapidement. On parle d’hypo albuminémie lorsque le taux est ≤ 35 g/ l.

La CRP(C-Réactive Protéine).

Protéine inflammatoire. Une CRP élevée est le reflet d’un syndrome inflammatoire, donc un risque d’hyper catabolisme, donc un risque de dénutrition chez la personne âgée.

2. La dysphagie.

Définition La dysphagie est une sensation de gêne ou de blocage lors de la déglutition, c’est-à-dire le passage du bol alimentaire de la bouche vers l’œsophage.

Les causes sont: soit organiques (cancer, sténose) . soit fonctionnelles (problèmes de mobilité de la langue, atteinte neurologiques).

La déglutition. 3 étapes.

1.La phase orale. Les aliments sont enrobés de la salive. Dés que l’on décide d’avaler, la langue propulse les aliments vers l’arrière de la gorge. La deuxième phase s’enclenche automatiquement.

2. La phase pharyngée. Les voies respiratoires se referment, on réalise une apnée. Le bol alimentaire est poussé vers l’œsophage par péristaltisme pharyngé. Le sphincter œsophagien s’ouvre. La troisième phase commence.

3.Le péristaltisme œsophagien. Fait progresser les aliments vers l’estomac. +/- 2 secondes pour les liquides. +/- 7 à 20 secondes pour les solides.

Signes cliniques de la dysphagie.

Lenteur à s’alimenter. Stagnation du bol alimentaire dans la bouche. Écoulements de salive ou de nourriture à l’extérieur de la bouche. Mastication ou déglutition difficile , douloureuse ou répétée.

Reflux nasal. Toux répétée. Raclements de gorge. Voix « mouillée » ou dysphonie. Infections respiratoires à répétition.

La toux : symptôme important !

Les fausses routes. Le contenu oro-pharyngé prend une mauvaise direction.  les aliments passent dans les voies respiratoires La fausse route directe avec ou sans toux.

Les aspirations. Les stases/aliments sont aspiré secondairement.  toux secondaire.

La toux peut arriver: Avant la déglutition. Pendant la déglutition. Après la déglutition.

Les dangers de la dysphagie.

1. Conséquences respiratoires. L’étouffement. Les infections pulmonaires (pneumonies, bronchites chroniques, toux chronique…). Apnée.

2. Conséquences nutritionnelles Fausses routes. La perte de poids. La déshydratation. La dénutrition.

Diagnostic.

Un examen ORL. Par la nasofibroscopie. On introduit un fibroscope par le nez du patient, ce qui permet de voir ce qui se passe lorsque le patient avale une gorgée d’eau ou une cuillère de gelée colorée en bleu.

Approches thérapeutiques.

Hygiène buccale. Aménagement du temps repas. Modification de la qualitative des aliments  texture, saveur, boissons. Postures (assis, dos droit).

L’alimentation.

L’alimentation. Stade A: liquides autorisés. Stade B: liquides autorisés à l’exception des potages avec morceaux. Stade C: liquides clairs uniquement ! Café sans lait et sans sucre, thé nature, bouillon, eau plate, eau pétillante.

Stade D: Epaissir tous les liquides. Stade 1: Liquides épaissis sous forme de « sirop ». Consistance: être bu à la paille. Stade 2: Liquides épaissis sous forme « crème liquide ». Consistance: être bu au verre. Stade 3: Liquides épaissis sous forme « crème ». Consistance manger à la cuillère.

Stade E: Liquides interdits ! ! Aux aliments comme crème glacée ou gélatine qui fondent dans la bouche. Alimentation artificielle. Traitements médicamenteux. Chirurgie.

Le traitement de la dysphagie nécessite une collaboration entre ORL, neurologue, rééducateur et gastro-entérologue.

Programme d’alimentation collectif. Vérifier que l’ensemble des soignants sont sensibilisés aux principaux problèmes nutritionnels rencontrés et s’assurer qu’ils possèdent les compétences leur permettant de les détecter et de les prendre en charge adéquatement. Instaurer un programme de suivi des apports alimentaires et du poids.