et du Groupe d’Etudes en Néonatologie, filiales Nord-Pas de Calais Réunion Commune Du Cercle des Obstétriciens, des CPDPN de Lens et de Lille, et du Groupe d’Etudes en Néonatologie, filiales Nord-Pas de Calais Roncq 2 juin 2016 14h-15h30 Table ronde : Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la péridurale ! (P Deruelle, AS Ducloy) Quelques mots de technique (P Richart) Ses possibles effets secondaires pour la mère et le bébé (AS Ducloy) Alternatives ou compléments à la péridurale : Hypnose : comment ça marche ? (Valenciennes) Quelle place pour l’acupuncture ?  (Arras): Efficacité des changements de posture (D Subtil, MC Desmartin) Je remercie les docteurs Pierre Richart, Renée Krivosic et Frédéric Mercier Pour la mise à disposition de leur matériel pédagogique

Analgésie périmedullaire du travail obstétrical Quelques mots de technique (P Richart) Ses possibles effets secondaires pour la mère et le bébé (AS Ducloy) Analgésie périmedullaire du travail obstétrical Les techniques Les produits et les techniques d’entretien Efficacité Bénéfices Complications Effet sur le déroulement du travail et la mécanique obstétricale Bloc moteur Bloc sensitif Bloc sympatique proprioception Effet sur le nouveau né Effet sur le fœtus Dépression respiratoire

L’analgésie : Pourquoi ? L’intensité des douleurs liées à l’accouchement est importante Même si la douleur est variable d’une parturiente à l’autre intense 2/3 d’entre elles intolérable 20% des cas faible 4% Ranta 1995 - Melzac 1993 - Morgan 1982 20 40 60 2 4 6 8 10 25 50 75 100 Primipares Multipares Attentes maternelles et expérience de la douleur pendant le travail chez 1091 finlandaises Ranta , Acta Anaesthesiol Scand 1995 ENS (0 - 10) nombre de parturientes L’analgésie périmédullaire utilisant des Alocaux est la plus efficace des techniques d’analgésie pour l’accouchement, préservant la conscience maternelle et la santé du nouveau-né

LE RACHIS et son contenu: Moelle épinière et racines nerveuses A = coupe sagittale médiane B = vue postérieure; sac dure mérien ouvert 1,3,4: moelle cervicale,dorsale,lombaire Limite basse = L1, 7: filum terminal 9: espace sous arachnoidien, 10: dure-mère; 11: espace péridural 12: ligament jaune 31 paires de nerfs rachidiens (8C, 12D, 5L,5S,1C • Système nerveux somatique – Fibres sensitives – Fibres motrices • Système nerveux végétatif 28/04/2017 R KRIVOSIC

REPARTITION DES DERMATOMES 28/04/2017 R KRIVOSIC

INNERVATION SYMPATHIQUE ET PARASYMPATHIQUE Chaque nerf rachidien est relié au système nerveux sympathique par les rameaux communiquants R KRIVOSIC

Rachianesthésie Injection le plus souvent au niveau L3-4 L’aiguille doit transpercer le ligament jaune, la dure-mère et l’arachnoïde Une seule injection (aiguille) ou cathéter Possibilité de péri-rachi combinée 28/04/2017 R KRIVOSIC

Technique d’anesthésie péridurale

ANESTHESIE PERIDURALE Aiguille de Tuohy et cathéter

Rachi-péri combinée (RPC) 10

Anesthésique locaux Lidocaine (1943) = Xylocaine ® Mépivacaine (1957) Procaine, Tétracaine, Dibucaine Bupivacaine (1963) = Marcaine ® Lidocaine 1,5 à 2 % Bupivacaine 0,5 %  Ropivacaine  Levobupivacaine

Adjuvants Morphiniques : fentanyl, sufentanil Alpha mimetiques : clonidine autres

Bloc differentiel A Delta et C: thermoalgique et sympathique A Beta: sensibilité épicritique A Alpha: motricité A Gamma: sensibilité proprioceptive

Basses concentrations pour ne pas gêner la mécanique obstétricale et permettre la mobilité Bloc Moteur Déambulation Incidence sur les extractions Incidence sur les césariennes Mode d’administration Concentration Satisfaction maternelle Dan Benhamou. Effect of epidural analgesia on obstetrical mechanics. Cah Anesthesiol. 1994, 42:261-4

Mode d’administration Bolus discontinue APD à débit continu = SAP vitesse 8 à 16 ml/h PCEA Sans fond continu = bolus 3 à 12 ml en 2 à 5 minutes Avec fond continu = fond continu 0 à 6 ml/h Asservi voire automatisé ! période réfractaire 5 à 24 minutes dose max = 0,5 mg/kg/h Bénéfice modéré, mais impact psychologique Difficultés des évaluations : multifactorielles

Moins de bloc moteur et de consommation d’AL M. van der Vyver, S. Halpern, and G. Joseph. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2002, 89:459-465 Evron S, Glezerman M, Sadan O.Patient-controlled epidural analgesia for labor pain: effect on labor, delivery and neonatal outcome of 0.125% bupivacaine vs 0.2% ropivacaine. Int J Obstet Anesth. 2004 Jan;13(1):5-10. Moins de bloc moteur et de consommation d’AL PCEA vs CEI Moins de bloc moteur Ropi vs Bupi Pas de différence pour les extractions instrumentales, durée du travail, néonatal outcome. Satisfaction non étudiée « Patients who receive PCEA are less likely to require anaesthetic interventions, require lower doses of local anaesthetic and have less motor block than those who receive CEI. »

M. van der Vyver. Br. J. Anaesth. 2002, 89:459-465

Faible concentration Adjuvants PCEA Ropivacaine 0,1 à 0,15 % Levobupivacaine 0,0625 à 0,125 % Précocement

Qualité de l ’analgésie Obstétricale La douleur ressentie sévère au cours du travail est diminuée dès le 3ème jour post-partum Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%) Morgan B et al, Lancet 1982

Conséquences physiologiques de la douleur Fréquence cardiaque maternelle - 100 - 50 bpm avant analgésie 100 après analgésie complète (Péri) Po2 transcutanée 100 mmHg 65 mmHg impédance thoracique 65 5 minutes hyperventilation maternelle  hypocapnie  - 10% à 50% PO2 si PO2 < 70 mm Hg : hypoxie foetale

Effect of Epidural vs Parenteral opioid analgesia on the progress of labor Halpern et al., JAMA 1998; 280: 2105-2110

Importante recherche clinique depuis 10 ans Les auteurs sont le plus souvent contents … … et les parturientes aussi !!

2011 Cochrane review : epidural analgesia 38 of the most rigorous studies on EA compared with other methods of pain relief, epidural analgesia was associated with significantly longer second stage of labor, higher rates of instrumental delivery, increased use of oxytocin to augment labor, lower maternal blood pressure, and increased risks of motor blockade and maternal fever.

Effet sur le déroulement du travail plus de forceps si péri ou plus de péri si risque de forceps? Préserver la tonicité des muscles périnéaux, Préserver la mobilité pour adapter la posture à la mécanique obstétricale Préserver la proprioception et les réflexes de poussée Préserver la liberté d’être actrice dans son accouchement et de donner naissance à son bébé

Effet sur le nouveau né d’une hypotension maternelle Etude EPIPAGE Pas de données renseignant l'anesthésie : Doses, remplissage, vasopresseurs, hémodynamique … Non confirmée par études monocentriques Bataille M et al. Ann Fr Anesth Réanim 2003 Mignon A et al. Ann Fr Anesth Réanim 2003

Relation entre l’hémodynamique maternelle et la perfusion fœtale 50 75 100 10 20 30 40 60 70 baisse du débit utérin (%) baisse de la PAM mater (%) 25 r= 0,90 (Berman et al, Circ Res 1976) Paramètre hémodyn. Corrélation avec le pHa P PAS 0,14 NS PAM 0,19 VS 0,41 < 0,05 DC 0,54 (Robson et al, BJA 1992)

Peri –rachi combinée ou séquentielle. Titrer l’ALR périmedullaire Low dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine combined with epidural lidocaine... Fan S-Z et al, Anesth Analg 1994; 78: 474 Peri –rachi combinée ou séquentielle. Titrer l’ALR périmedullaire

Mesures non-pharmacologiques pour prévenir l’hypotension Mesures mécaniques au niveau des membres inférieurs (bandage, bas, ou surélévation) (Morgan 2001) Décubitus latéral G partiel (5-10°) pour réduire la compression cave pendant la césarienne  aident à prévenir l’hypotension mais ne suffisent pas à améliorer le pHa

The overwhelming physiologic stress in labor experienced by the mother can cause physiologic stress to the fetus, which may delay the infant’s initiation of breastfeeding at birth.. Epidural analgesia preserves the beneficial stress response of the fetus to labor and reverses the negative maternal physiological and biochemical changes of labor. In this respect, epidural analgesia may exert a positive influence on breastfeeding. In contrast, epidural analgesia may also negatively affect breastfeeding success, possibly through its effects on the labor process, maternal condition, or neonatal behavior. However, of the 38 studies included in the review, only 1 study assessed breastfeeding as an outcome. Cynthia French J Hum Lact. 2016

Effet sur allaitement maternel « bonjour , voila j'en suis a 24 sg de grossesse, et franchement malgres que tout mon entourage me decourage assez, j'espere avoir la volonté et la force de faire un allaitement maternel exclusif mais comment esque je pourrais allaiter le premier jour alors qu'avec la péridurale il faut necessairement rester coucher a plat pendant toute la journée. ensuite les gens me dise que les 3 premiers jours je serai obliger de donner le biberon car je n'aurait pas de lait pour nourir mon bb et que le colostrum ne sera pas suffisant ensuite on me dit aussi , que je serai obliger de donner des biberons de complements car sinon le bébé va pleurer toutes les heures pour tétées. je suis vraiment decourager, pour l'instant personne de mon entourage ne m'a encourager dans la voie de l'allaitement alors que je trouve ça super important merci d'avance pour vos reponse « 

Péridurale compliquée : Bréche dure-mère Hypotension LCR  céphalées positionnelles Position assise pour allaiter difficile Soins aux nouveau-né compromis Traitement : aide pour les soins à l’enfant Blood patch Autres ttt: cafeine, synacthène

Conclusions Péri = technique de choix pour l’analgésie du travail tant pour la mère que pour le futur nouveau-né Inconvénient des analgésies systémiques à la Péri/W : Moins efficace pour la mère Nettement plus de dépression respiratoire pour l’enfant (préférer alors PCA rémifentatil ou N2O) Eviter l’anesthésie générale pour la mère, l’enfnat et leur interrelation Dépression respiratoire du Nné après AG maternelle limitée si pas de morphinique et incision juste après AG Effet de l’AG maternelle à plus long terme chez l’enfant ??

Postures Les postures favorisent la mécanique obstétricale

Favoriser la liberté de la mère et la rotation accomodation du mobile foetal