Syndrome coronarien aigu : Traitement antiplaquettaire à l’hôpital

Divulgations

Objectifs d'apprentissage À la fin de la séance d’aujourd’hui, les participants pourront : Appliquer les recommandations des lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur les antiplaquettaires applicables aux patients hospitalisés à la suite d’un syndrome coronarien aigu. Déterminer la manière dont les caractéristiques des patients influent sur le choix du traitement antiplaquettaire. Expliquer comment le type de revascularisation influe sur le choix du traitement antiplaquettaire.

Étude de cas : M. TC Homme sédentaire de 67 ans ayant des antécédents de DS, d’HTN et de dyslipidémie Médicaments : ramipril à 10 mg 1 f.p.j., AAS à 81 mg 1 f.p.j., simvastatine à 40 mg 1 f.p.j., metformine à 500 mg 2 f.p.j. Présentation : Apparition d’un nouvel angor accéléré x 3 jours qui culmine en une douleur au repos depuis une heure Aucune diathèse hémorragique Pas d’antécédent d’AIT ou d’AVC Poids : 80 kg À l’examen : TA 150/85, FC 80 (rythme sinusal). Pas d’ICC; +B4 autrement normal

M. TC Analyses de laboratoire : FSC et électrolytes normaux Créatinine : 112 umol/L Troponine : positive ECG : dépression horizontale de 1-2 mm de l’onde ST dans les dérivations inféro-latérales Rad. thor. : normale (aucun signe d’hypervolémie)

ECG de M. TC

M. TC Diagnostic : SCA-NSTE Quel est le traitement antiplaquettaire initial recommandé par les lignes directrices de la SCC?

Métabolisme des antagonistes des récepteurs P2Y12 D'après : Schomig A. NEJM. 2009;361(11): Effient (Prasugrel), monographie de produit datée du 11 mars Brilinta (Ticagrelor), monographie de produit datée du 26 mai Plavix (Clopidogrel), monographie de produit datée du 9 mai 2011.

Propriétés des antagonistes des récepteurs P2Y12 ClopidogrelPrasugrelTicagrélor Exige une activation métabolique par le CYP2C19 Oui, sensible aux polymorphismes et aux interactions médicamenteuses Oui, mais moins sensible aux polymorphismes et aux interactions médicamenteuses Non IndicationsSCA, ICP, MAP, MCVICPSCA, ICP Posologie d’attaque/d’entretien 300 mg/75 mg 1 f.p.j.60 mg/10 mg 1 f.p.j.180 mg/90 mg 2 f.p.j. InhibitionIrréversible Réversible Efficacité++ RRA de 2 % de plus par rapport à l’AAS en monothérapie +++ RRA de 2 % de plus par rapport au clopidogrel + AAS +++ RRA de 2 % de plus par rapport au clopidogrel + AAS Risque d’hémorragie+++ Problèmes Éruptions cutanées 4,2 % lors des essais cliniques, entraînant un taux d’abandon du traitement de 0,5 % Augmentation additionnelle du risque d’hémorragie dans les cas suivants : Antécédents d’AVC/AIT < 60 Kg > 75 yrs Taux accru d’hémorragie mortelle Dyspnée Pause ventriculaire Hyperuricémie Légère hausse de la Cr RRA – Réduction du risque absolu. Remarque : nous ne disposons d'aucune donnée comparative directe sur le prasugrel et le ticagrélor.

CURE : Clopidogrel + AAS vs AAS (2001) Méthodologie de l’étude : Patients présentant un SCA-NSTE et des changements à l’ECG ou des biomarqueurs cardiaques positifs. Tous les patients ont reçu un traitement standard, y compris de l’AAS. Aléatoirement assignés à la dose d’attaque de clopidogrel à 300 mg, suivie de 75 mg par jour ou à un placebo n = Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):

CURE (2001) Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7): BTAP établie, avec clopidogrel + AAS comme traitement de référence IM non mortel, AVC ou mortalité CV RRA 2,1 % NNT 48 Hémorragie majeure : 3,7 vs 2,7 % NNH 100 Aucune différence quant aux hémorragies mortelles

TRITON : Prasugrel vs Clopidogrel (2007) Méthodologie de l’étude : Patients présentant un SCA et devant subir une ICP Définition de l’anatomie coronarienne avant l’administration d’un antagoniste des récepteurs P2Y12. Tous les patients ont reçu un traitement standard, y compris de l’AAS. Sujets aléatoirement affectés à une dose d’attaque de prasugrel de 60 mg suivie de 10 mg par jour, ou à une dose d’attaque de clopidogrel de 300 mg suivie de 75 mg par jour. n = Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):

TRITON (2007) Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20): RRA 2,2 % NNT 45 Hémorragie majeure : ARA 0,6 NNH : 166 Augmentation des hémorragies mortelles IM non mortel, AVC ou mortalité CV

PLATO : Ticagrelor vs Clopidogrel (2009) Méthodologie de l’étude : Patients présentant un risque élevé de SCA Tous les patients ont reçu un traitement standard, y compris de l’AAS. Excluant les patients qui ont reçu des thrombolytiques Sujets aléatoirement affectés à une dose d’attaque de prasugrel de 60 mg suivie de 10 mg par jour, ou à une dose d’attaque de clopidogrel de 300 mg suivie de 75 mg par jour. 34 % du groupe sous ticagrélor avait déjà reçu une dose d’attaque de clopidogrel. n = Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):

PLATO (2009) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11): RRA 1,9 % NNT 53 IM non mortel, AVC ou mortalité CV Hémorragie majeure non liée à un PACG : 4,5 vs 3,8 % NNH 143 Aucune différence quant au taux d’hémorragies mortelles Mois Incidence cumulative du principal critère d’évaluation, %

Recommandations des lignes directrices de la SCC sur les antiplaquettaires pour les SCA-NSTE Tanguay J-F, et al. Can J Cardiol. 2013;29(11): * Le prasugrel doit être évité chez les patients ayant des antécédents d’AIT ou d’AVC. Une dose d’entretien de 5 mg de prasugrel doit être envisagée pour les patients âgés de 75 ans ou plus ou pesant 50 % de deux vaisseaux, antécédent d’accident ischémique cérébral, de diabète, de maladie artérielle périphérique ou de dysfonction rénale chronique. *** Une dose d’attaque de 600 mg et une dose d’entretien quotidienne de 150 mg de clopidogrel peuvent être envisagées pour les six premiers jours.

Formulation des lignes directrices de la SCC sur les antiplaquettaires en cas de SCA-NSTE Nous recommandons 81 mg d’AAS par jour indéfiniment chez tous les patients ayant subi un SCA-NSTE. (Forte recommandation, données probantes de qualité élevée) Nous recommandons le ticagrélor à 90 mg deux fois par jour plutôt que le clopidogrel à 75 mg par jour pendant 12 mois, en plus de l’AAS à 81 mg par jour chez les patients présentant un risque modéré à élevé de SCA-NSTE pris en charge par une ICP, un PACG ou un traitement médical seulement (forte recommandation, données probantes de qualité élevée). Nous recommandons le prasugrel à 10 mg par jour plutôt que le clopidogrel à 75 mg par jour pendant 12 mois, en plus de l’AAS à 81 mg par jour chez les patients jamais traités par un inhibiteur du récepteur P2Y12 et ayant subi un SCA-NSTE après la définition de leur anatomie coronarienne et une ICP prévue (forte recommandation, données probantes de qualité élevée). Tanguay J-F, et al. Can J Cardiol. 2013;29(11):

M. TC Diagnostic : SCA-NSTE Traitement : Il reçoit de l’AAS à 160 mg en comprimés à croquer, du clopidogrel à 300 mg, de l’énoxaparine à 1 mg/kg, du métoprolol à 25 mg, de l’atorvastatine à 80 mg. Hospitalisé à l’USC pour un cathétérisme cardiaque le matin.

M. TC Plus de clopidogrel? AR-P2Y12 différent? Plus d’AAS? Tanguay J-F, et al. Can J Cardiol. 2013;29(11): Si le traitement par le clopidogrel doit être poursuivi et que le patient subit une ICP, une dose d’entretien de 150 mg par jour de clopidogrel peut être envisagée pour les six premiers jours. Le ticagrélor et le prasugrel sont des antagonistes des récepteurs ADP de choix d’après les lignes directrices de la SCC. Il faudrait envisager le remplacement du clopidogrel avant le congé de l’hôpital. Après une dose d’attaque initiale de 160 mg, la dose optimale d’AAS est de 81 mg par jour. Aucune augmentation de la dose ne doit être envisagée. Modifieriez-vous son traitement antiplaquettaire?

CURRENT : Clopidogrel et AAS – dose élevée vs dose standard (2010) Méthodologie de l’étude : Patients présentant un SCA et des changements à l’ECG ou des biomarqueurs cardiaques positifs. Plan 2x2 pour l’étude des doses de clopidogrel et d’AAS Dose d’attaque de clopidogrel à 600 mg, 150 mg par jour x 7 jours, puis 75 mg par jour vs dose d’attaque de 300 mg, puis 75 mg par jour AAS à mg par jour vs mg par jour n = Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):

Conclusions de l’étude CURRENT (2010) Comparaison des doses La dose double de clopidogrel a significativement réduit le taux de thromboses de l'endoprothèse, de mortalité CV, d’IM et d’AVC chez les patients ayant subi une ICP. Chez les patients qui n’ont pas subi d’ICP, la dose double de clopidogrel n’a pas eu d'effet significativement différent. On a noté un léger excédent d’hémorragies majeures définies selon l’essai CURRENT, mais on n’a obtenu aucune différence quant aux hémorragies majeures selon les critères TIMI, aux HIC, aux hémorragies mortelles ou aux hémorragies liées à un PACG. La dose accrue d’AAS n’a pas été associée à une différence significative quant à l’efficacité ou à la survenue d'hémorragies. Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748): Comment ces résultats ont-ils influé sur les posologies de clopidogrel au sein de votre établissement?

Schémas des substitutions d’antagonistes des récepteurs P2Y12 Les seules données probantes à l’appui de la substitution des antagonistes des récepteurs P2Y12 proviennent de l’essai PLATO. Dans l’essai PLATO, 46 % des sujets sous ticagrélor avaient reçu du clopidogrel, principalement à raison d’une dose d’attaque. Ils ont par la suite été répartis au hasard et ont reçu une dose d’attaque de ticagrélor de 180 mg dans les 24 heures suivant l’apparition d’une douleur thoracique, indépendamment de l’heure d’administration et de la dose de clopidogel. D’après ces données probantes, si on prévoit de remplacer le clopidogrel par le ticagrélor, nous suggérons : Phase aiguë (dans les 24 heures après la survenue d’une douleur thoracique) : administrer une dose d’attaque de 180 mg (sauf en cas d’hémorragie active) quelle que soit l’heure d’administration/la dose de clopidogrel.

Aucune donnée probante ne permet d'établir la dose d’attaque lorsqu’on passe d’un inhibiteur du récepteur P2Y12 à un autre dans les 24 heures suivant la survenue d’une douleur thoracique. Si une substitution est nécessaire, les stratégies suivantes sont raisonnables, mais elles ne sont pas fondées sur des données probantes.  Dans les 24 heures suivant la survenue d’une douleur thoracique, administrer une dose d’attaque.  Plus de 24 heures après la survenue d’une douleur thoracique, le recours à une dose d’attaque doit être déterminé selon le risque ischémique et hémorragique. Schémas des substitutions d’antagonistes des récepteurs P2Y12

M. TC Et s’il avait présenté un STEMI? ... et s’il avait subi une ICP primaire? ... et une thrombolyse? Qu’en serait-il si son anatomie coronarienne exigeait un PACG?

CLARITY : Clopidogrel vs placebo en cas de STEMI (2005) Méthodologie de l’étude : Patients présentant un STEMI Ils ont tous subi une thrombolyse, 57 % ont subi une ICP secondaire. Tous les patients ont reçu un traitement standard, y compris de l’AAS. Aléatoirement assignés à la dose d’attaque de clopidogrel à 300 mg, suivie de 75 mg par jour ou à un placebo n = Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):

CLARITY (2005) Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12): RRA 6,7 % NNT 15 Aucune différence quant aux hémorragies majeures

Recommandations des lignes directrices de la SCC sur les antiplaquettaires et le STEMI Tanguay J-F, et al. Can J Cardiol. 2013;29(11): * Le prasugrel doit être évité chez les patients ayant des antécédents d’AIT ou d’AVC. Une dose d’entretien de 5 mg de prasugrel doit être envisagée chez les patients de 75 ans ou plus, ou pesant < 60 kg. ** Chez les patients pris en charge par une ICP primaire, une dose d’attaque de 600 mg et une dose d’entretien de 150 mg par jour de clopidogrel peuvent être envisagées pendant les six premiers jours.

Lignes directrices de la SCC sur le STEMI et les antiplaquettaires Nous recommandons le clopidogrel à 75 mg par jour pendant au moins un mois, en plus de l’AAS à 81 mg par jour chez les patients présentant un STEMI et qui ont été pris en charge par un traitement fibrinolytique ou sans traitement de reperfusion (forte recommandation, données probantes de qualité élevée). Nous suggérons de continuer le clopidogrel pendant 12 mois (recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité). Nous recommandons le prasugrel à 10 mg par jour ou le ticagrélor à 90 mg deux fois par jour plutôt que le clopidogrel à 75 mg par jour pendant 12 mois, en plus de l’AAS à 81 mg par jour après une ICP primaire (forte recommandation, données probantes de qualité modérée). Nous recommandons le clopidogrel à 75 mg par jour pendant 12 mois en plus de l’AAS à 81 mg par jour après une ICP primaire chez les patients non admissibles au prasugrel ou au ticagrélor (forte recommandation, données probantes de qualité modérée). Tanguay J-F, et al. Can J Cardiol. 2013;29(11):

Lignes directrices de la SCC sur les antiplaquettaires et le PACG En général, la bithérapie antiplaquettaire (BTAP) est entamée avant l’établissement de l’anatomie coronarienne. Si l’anatomie ne se prête pas à une ICP (p. ex. maladie à trois vaisseaux), un PACG peut être indiqué. L’AAS doit être continué pendant la chirurgie, mais l’inhibition des récepteurs P2Y12 cause un taux accru d’hémorragies liées au PACG, et doit être arrêtée avant la chirurgie.  Si possible, interrompre le clopidogrel et le ticagrélor pendant cinq jours, et le prasugrel pendant sept jours avant la chirurgie. La BTAP doit être recommencée dans les 48 à 72 heures suivant une chirurgie lorsqu’elle est jugée sans danger par l’équipe de chirurgie cardiaque.

Lignes directrices de la SCC sur les antiplaquettaires et le PACG

Résumé La bithérapie antiplaquettaire améliore les issues des patients ayant subi un SCA. Le remplacement du clopidogrel par le ticagrélor ou le prasugrel améliore les issues de manière similaire, mais augmente le taux d’hémorragies. Les caractéristiques des patients et la méthode de revascularisation influent sur le choix du médicament.

Informations supplémentaires

Durée recommandée de la BTAP selon la SCC STEMI : infarctus du myocarde avec élévation du segment ST; EEM : endoprothèse à élution de médicament; EMN : endoprothèse en métal nu; PCM : prise en charge médicale 1 mois 3 mois 12 mois

Recommandation de la SCC sur les IPP Si on juge que le patient a besoin d’un IPP en association avec le clopidogrel, choisir celui qui est le moins susceptible d’inhiber le CYP2C19 – pantoprazole ou lansoprazole

Inhibition du CYP2C19 par l’IPP Ogilvie BW, Yerino P, et al. Drug Metab Dispos Nov;39(11): Inhibition relative du CYP2C19

Définition des hémorragies selon l’essai PLATO Hémorragie majeure menaçant le pronostic vital : Hémorragie mortelle, hémorragie intracérébrale, hémorragie intrapéricardique avec tamponade cardiaque, choc hypovolémique ou hypotension grave dus à une hémorragie et nécessitant des vasopresseurs ou une chirurgie, chute du taux d’hémoglobine de 5,0 g/dL ou plus, ou nécessité d’une transfusion d’au moins 4 unités de globules rouges. Autre hémorragie majeure : Hémorragie ayant entraîné une incapacité significative sur le plan clinique (p. ex. hémorragie intra-oculaire avec perte permanente de la vision) ou hémorragie associée à une baisse du taux d’hémoglobine d’au moins 3,0 g/dL, mais de moins de 5,0 g/dL, ou nécessitant une transfusion de 2 à 3 unités de globules rouges. Hémorragie mineure : Hémorragie nécessitant une intervention médicale mais ne répondant pas aux critères d’une hémorragie majeure.

Définition d’une hémorragie selon les critères TRITON Hémorragie majeure selon les critères TIMI non liée à un pontage aorto-coronarien par greffe (PACG), hémorragie menaçant le pronostic vital non liée à un PACG selon les critères TIMI, et hémorragie majeure ou mineure selon les critères TIMI. Voir les notes du conférencier pour obtenir d’autres définitions