Imagerie à la phase aigue de l'AVC: Qu'attendre du scanner Imagerie à la phase aigue de l'AVC: Qu'attendre du scanner? Intérêt de l'IRM Dr. Sandrine Deltour Service des Urgences CérébroVasculaires Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

AVC: Déficit Focal Brutal Deux grands types Ischémique : 80 % Hémorragique : 20 % Mortalité : 10-15 % Décès/Dépendance : 50 % Mortalité : 30-40 % Décès/Dépendance : 90 %

AVC: Déficit Focal Brutal Deux grands types Ischémique : 80 % Hémorragique : 20 % Mortalité : 10-15 % Décès/Dépendance : 50 % Mortalité : 30-40 % Décès/Dépendance : 90 %

Accident Hémorragique ou Ischémique ? Mr Praivisquand José, 78 ans HTA sous Amlor, ACFA sous AVK Hémiplégie droite brutale devant son épouse à 8h00 1 vomissement à 9h, céphalées modérées Doute sur une crise au moment de la prise en charge. Glasgow à 11.NIHSS 17. Accident Hémorragique ou Ischémique ?

Mr Praivisquand José, 78 ans HTA sous Amlor, ACFA sous AVK Hémiplégie droite brutale devant son épouse à 8h00 1 vomissement à 9h, céphalées modérées Doute sur une crise au moment de la prise en charge. Glasgow à 11.NIHSS 17.

Scanner et diagnostic positif d’AVC

Scanner et AVC Avant 1980: Tout déficit neurologique d’installation brutale est « probablement un trouble circulatoire cérébral» Depuis 1980: Scanner cérébral permet de différencier, devant un déficit focal brutal et aigu: Hémorragie ou TDM normale donc probablement une Ischémie 80 % 20 %

Prévalence de ces signes dans les moins de 6 heures: 40 à 60% Scanner et AVC ischémique en phase aigue Scanner sans injection NORMAL ou SIGNES PRECOCES Effacement nx lenticulaires Effacement ruban insulaire Effacement sillons corticaux Hypodensité précoce Hyperdensité spontannée de l’ artère sylvienne Prévalence de ces signes dans les moins de 6 heures: 40 à 60% Roberts HC,Stroke 2002;33:1557-65

Un score ≤7 = pronostic péjoratif Scanner et AVC ischémique en phase aigue Stratégie de lecture des images / Score prédictif outcome et risque hémorragique Divise le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) en 10 régions, superficielles ou corticales (n=7), profondes ou sous corticales (n=3) Deux plans de coupes axiaux. Absence d’hypodensité = 1 point Score =10 = absence totale d’hypodensité Score =0 = hypodensité de tout le territoire de l’ACM Un score ≤7 = pronostic péjoratif Handicap résiduel / Risque de transformation hémorragique Pexman J H W et al. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1534-1542

CT scans in a 65-year-old woman with left-sided hemiplegia, hemianopia, and neglect less than 3 hours after symptom onset. A and B, Baseline CT scans show hypoattenuation with swelling and effacement in regions M1, M2, insula (I), M4, and M5 (ASPECTS = 5). Intravenous thrombolysis was administered. C and D, Follow-up CT scans show a large area of hypoattenuation involving much of the MCA territory. The patient was dependent at 3 months M1 M4 M5 1 M2 I 1 1 1 CT scans in a 65-year-old woman with left-sided hemiplegia, hemianopia, and neglect less than 3 hours after symptom onset. A and B, Baseline CT scans show hypoattenuation with swelling and effacement in regions M1, M2, insula (I), M4, and M5 (ASPECTS = 5). Intravenous thrombolysis was administered.C and D, Follow-up CT scans show a large area of hypoattenuation involving much of the MCA territory. The patient was dependent at 3 months. 1 Pexman J H W et al. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1534-1542 ©2001 by American Society of Neuroradiology

Un score ≤7 = pronostic péjoratif CT scans in a 65-year-old woman with left-sided hemiplegia, hemianopia, and neglect less than 3 hours after symptom onset. A and B, Baseline CT scans show hypoattenuation with swelling and effacement in regions M1, M2, insula (I), M4, and M5 (ASPECTS = 5). Intravenous thrombolysis was administered. C and D, Follow-up CT scans show a large area of hypoattenuation involving much of the MCA territory. The patient was dependent at 3 months M1 M4 Score à 5 M5 1 M2 I 1 1 1 CT scans in a 65-year-old woman with left-sided hemiplegia, hemianopia, and neglect less than 3 hours after symptom onset. A and B, Baseline CT scans show hypoattenuation with swelling and effacement in regions M1, M2, insula (I), M4, and M5 (ASPECTS = 5). Intravenous thrombolysis was administered.C and D, Follow-up CT scans show a large area of hypoattenuation involving much of the MCA territory. The patient was dependent at 3 months. Un score ≤7 = pronostic péjoratif Handicap résiduel / Risque de transformation hémorragique 1 Pexman J H W et al. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1534-1542 ©2001 by American Society of Neuroradiology

Scanner et AVC ischémique en phase aigue Déficit neurologique focal et brutal Scanner précoce normal Stroke Mimic 10à20% des patients présentant un déficit neurologique focal et brutal n’ont pas d’AVC

Présentation typique, qui évoque un AVC mais qui n’en est pas un! Stroke Mimic Présentation typique, qui évoque un AVC mais qui n’en est pas un! Migraine accompagnée extension progressive, plusieurs territoires artériels céphalée, ATCD migraineux Déficit post-critique Notion de crise généralisée Terrain (alcoolisme ??) Hypoglycémie (diabétique traité) Anorganique souvent évoqué à tord chez le sujet jeune

Scanner de perfusion et AVC ischémique Suivi temporel d’un bolus de PdC IV (40à50ml) Acquisitions séquentielles limitées à la largeur de la barette de la machine (20 à 30 mm en règle générale). Sur 45 à 60 sec Différencie le parenchyme non perfusés/ hypoperfusion = Zone de pénombre Dans les zones hypoperfusées: bolus de contraste apparait moindre, retardée avec un temps de transit allongé/parenchyme sain DSC= Débit Sanguin Cérébral VSC= Volume Sanguin Cérébral/Zone de nécrose TTM= Temps de Transit Moyen/Détection précoce hypoperfusion/ Normal élimine un AIC Infarctus: VSC<2,5ml/100g Pénombre Ischémique: VSC>2,5ml/100g, DSC≤34% /controlatéral Mismatch DSC/VSC

AngioScanner et AVC ischémique Intérêt lors du scanner normal avec doute diagnostic En progression constante: Amélioration de la résolution et du temps d’acquisition des scanners multibarrettes. Exploration de la vascularisation artérielle depuis la crosse de l’aorte jusqu’à l’étage intracrânien.

Le scanner cérébral est-il un bon examen - Permet-il de poser une indication de thrombolyse après un AVC ischémique ?

Thrombolyse IV et AVC Ischémique NINDS NINDS t-PA Stroke Trial. Stroke 1997;28:2119-25. rt-PA en IV<3H vs placebo sur scanner cérébral sans IV 624 inclus/17324 screennés A 3 mois: 50% indépendants vs 38% mortalité <4% mais hémorragies intracrâniennes 6% vs 0,6% ECASS, JAMA 1995 Oct 4;274(13):1017-25, ECASS II, Lancet 1998;352:1245-51

Thrombolyse IV et AVC Ischémique NINDS NINDS t-PA Stroke Trial. Stroke 1997;28:2119-25. 3 grands essais: Efficacité de la thrombolyse Moins de 3 heures Sur Scanner sans Injection rt-PA en IV<3H vs placebo sur scanner cérébral sans IV 624 inclus/17324 screennés A 3 mois: 50% indépendants vs 38% mortalité <4% mais hémorragies intracrâniennes 6% vs 0,6% 1995-1998 ECASS, JAMA 1995 Oct 4;274(13):1017-25, ECASS II, Lancet 1998;352:1245-51 1996 FDA USA Thrombolyse IV rTpa <3heures + = Scanner < 3 heures

Sur scanner cérébral sans injection 08 Janvier 2003, en France AMM de la thrombolyse IV par rt-PA dans les 3h Sur scanner cérébral sans injection Thrombolyse IV rTpa <3heures + = Scanner < 3 heures

n=821, Scanner sans IV A 3 mois, meilleure évolution: 52% Rk 0-1 vs 45% p=0.04 Hémorragies symptomatiques : 2,4 % versus 1% Mortalité identique: 7,7% vs 8,4%

= + Thrombolyse IV et AVC Ischémique < 4h30 Thrombolyse IV rTpa Traitement de référence en 2014 Jusqu’à 4h30 sur scanner cérébral sans injection 14 % de patients autonomes en plus (RS 0-2) 1 handicap évité pour 10 patients traités <4h30 1 handicap évité pour 4 patients traités <90 min Thrombolyse IV rTpa <4h30 + = Scanner < 4h30

41 ans, hémiplégie gauche depuis 2h Scanner normal : NIHSS à 18

41 ans, hémiplégie gauche depuis 2h Scanner normal : NIHSS à 18 Thrombolyse IV

41 ans, hémiplégie gauche depuis 2h NIHSS à 18 Scanner normal Grande zone de pénombre Mismatch+++ Occlusion proximale de ACM

Thrombolyse IV 41 ans, hémiplégie gauche depuis 2h NIHSS à 18 Scanner normal Grande zone de pénombre Mismatch+++ Occlusion proximale de ACM Thrombolyse IV

54 ans, « coma » inexpliqué Vu normal 3 heures auparavant. Mais se plaignait de vertiges.....

54 ans, « coma » inexpliqué Vu normal 3 heures auparavant. Mais se plaignait de vertiges.....

Angio TDM H5

Artériographie H5,5

Scanner sans inj+ Perfusion+ Angioscanner Scanner sans injection Perfusion Angioscanner Hématome ? Hypoperfusion ? Occlusion ? Intérêts Technique simple et rapide Examen de référence pour Hémorragie Perfusion: Evaluation de la zone de pénombre Angioscanner: étude complète TSA et intra

Scanner sans inj+ Perfusion+ Angioscanner Scanner sans injection Perfusion Angioscanner Hématome ? Hypoperfusion ? Occlusion ? Limites Injection iode Infarctus de petites tailles Infarctus vertèbro-basilaire Datation de l’infarctus

L’avenir.... Ebinger M et al; JAMA 2014. 311 (16): 1622-31

IRM et diagnostic positif d’AVC

IRM 10 minutes sans Injection Flair T2* ARM intra Diffusion 3DTOF HR : 6.30, 3DFLAIR : 5, 3DSWAN : 4 min 3DTOF :2min30, FLAIR : 3min30, T2* :2min 30 Flair T2* Diffusion ARM intra Très sensible à l’ischémie Normal < 3 heures Très sensible à hémosidérine

IRM 23 ans, hémiplégie gauche depuis 60 minutes 10 minutes sans Injection ARM intra Diffusion Flair Occlusion ACMd Œdème Cytotoxique 23 ans, hémiplégie gauche depuis 60 minutes

IRM 10 minutes sans Injection 39 ans, hémiplégie droite il y a 1h30 Hémiplégie droite vue à 1h30

hypoesthésie de l’hémicorps droit et de l’hémiface gauche 39 ans, hypoesthésie de l’hémicorps droit et de l’hémiface gauche Breteaidea

hypoesthésie de l’hémicorps droit et de l’hémiface gauche 39 ans, hypoesthésie de l’hémicorps droit et de l’hémiface gauche Breteaidea

54 ans, « coma » inexpliqué Vu normal 3 heures auparavant. Mais se plaignait de vertiges.....

54 ans, « coma » inexpliqué Vu normal 3 heures auparavant. Mais se plaignait de vertiges.....

IRM (H 6,5)

IRM et bilan positif d’AVC Dépiste les Accidents de petites tailles

Imagerie en urgence et AIT: un apport crucial

AIT: Le « ptit » déficit qui rassure... 15à30% des AIC sont précédés par des AIT Rothwell, Neurol 2007;64:817-20 10 % d’AVC à 3 mois, dont la moitié à J2 !

Le syndrome de menace…

Le syndrome de menace… Ce n’est pas que le cœur…

10 % d’AVC à 3 mois, dont la moitié à J2 !

Le score ABCD2 : Quantification clinique du risque A: aging B: blood pressure C: clinical presentation D: duration D : Diabete Age ≥ 60 : 1pt PA (1ère mesure après AIT) PAS ≥ 140 mm Hg ou PAD ≥ 90 mm Hg Présentation clinique faiblesse unilat : 2 pts tble parole sans faiblesse : 1 pt Durée AIT 10-59 min : 1 pt ≥ 60 min : 2 pts Diabète 1 pt 1pt Score total : 0-7 4 809 patients AIT suspecté par MT Risque d’AVC J2, J7, M1, M3 après consultation Johnston sc et al. Lancet 369: 283-91 (2007)

Le score ABCD2 : Quantification clinique du risque 0-3 34 % des patients 4-5 45 % des patients 6-7 21 % des patients AVC 1,0% à J2 1,2% à J7 3,1% à M3 AVC 4,1% à J2 5,9% à J7 9,8% à M3 AVC 8,1% à J2 11,7% à J7 17,8% à M3 1/12 1/5 1/32 Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!! Le score ABCD2 peut être fait par téléphone, par une infirmière « triage » au SAU … … et prédit mieux le risque de récidive que l’avis d’un expert neurovasculaire !!!

IRM et ARM intracrânienne: Quantification radiologique du risque 120 AIT ou AIC (nihss <3 ) IRM/ARM < 12 H Counts et al Ann Neurol 2005;57:848 IRM/ARM AIC M3 DIFF - 4.3 %1 sur 23 DIFF + 10.8 % DIFF + occlusion 32.6 %1 sur 3

Mr P. 34 ans , sans antécédent Aphasie et hémiparésie droite le 4/04/08 à 18h00 Amené par les pompiers aux urgences. A son arrivée à 19h30: Récupération complète. Scanner Normal

Mr P. 34 ans , sans antécédent Aphasie et hémiparésie droite le 4/04/08 à 18h00 Amené par les pompiers aux urgences. A son arrivée à 19h30: Récupération complète. Laisser moi sortir! Je vais bien! Un peu d’Aspégic Lovenox 0,4ml/j Scanner Normal

Finalement, le patient accepte l’hospitalisation. En fait… Finalement, le patient accepte l’hospitalisation. Mais juste 24 h, il a une réunion très importante dans 48heures.

A chacun sa voiture, le tout c’est d’arriver à temps et sans accident....

Merci de votre attention sandrine.deltour@psl.aphp.fr