La revascularisation du patient stable tritronculaire les dés ne sont peut être pas encore jetés ? Le choix du mode de revascularisation chez le coronarien pluritronculaire est un sujet d’actualite depuis plus de 25 ans. Malgre les nombreuses etudes randomisees comparant chirurgie et angioplastie, ce choix reste le plus souvent individualise pour chaque patient Dounia Benzarouel Service de cardiologie CHU Mohamed VI Faculté de Médecine Marrakech Mail : benzaroual.dounia@gmail.com 10 ème édition du Printemps de cardiologie 2016

Conflit d’intérêt Je déclare ne pas avoir de conflit d’ intérêt

PCI VS CABG : Deux techniques différentes LE CHOIX est d autant plus difficile car on compare deux techniques totalemnt diff

Pourquoi revasculariser un coronarien stable tritronculaire? ESC 2013

Nous avons assiste lors de ces dernières années a la publications de plusireurs guidelines concernant la revx myoc en 2011

LOST Face à toutes ses reco on se retrouve on a du mal atrouver lecap

LA QUESTION Quelle catégorie de patients parmi les tritronculaires pourrait avoir des résultats comparables à long terme avec les deux stratégies ?

METANALYSE 6 RCTS 4 ANS DE SUIVI 6055 patients randomisés pour PCI avec BMS OU DES versus CABG Sipahi et al. JAMA Intern Med 2014, 174- 223

Sipahi et al. JAMA Intern Med 2014, 174- 223 authors concluded that CABG leads to a significant reduction in long-term mortality, myocardial infarction, and repeat revascularization procedures independently of diabetic status without differences in nonfatal stroke Sipahi et al. JAMA Intern Med 2014, 174- 223

Habib et al J Am Coll Cardiol 2015;66: 1417-27 Multiarterial surgical revascularization, compared with either BMS-PCI or DES-PCI, resulted in substantially enhanced death and reintervention-free survival Habib et al J Am Coll Cardiol 2015;66: 1417-27

Metanalyse de 7 essaies randomisés controlés avec comme crtère de jugement il ressors de cette meta queCABG réduit lerisque mortalité …cependant i augmente le risque de d avc

Pour le patient diabétique tri tronculaire

Comparaison PCI vs CABG chez les patients diabétiques Sur cette metaanalyse publié au lancet qui a compare les il en ressort clairement que la pac fait mieux que l ATL mais juste un be mole plusieur diabetiqiue ds cette meta ont eu une atl ballon ou bms Vermaet al.LancetDiabetes–endocrinology2013

La survie chez les patients non diabetiques avec pac ou atl est a peu pres similaire

Mais ce qui parrait interessant dans cette meta c est qu elle a tenu compte de l impact de l age vous voyez ici que les patients de moins de 55 les resultats sont comparables CABG might be a better option for patients with diabetes and patients aged 65 years or older because we found mortality to be lower in these subgroups

FREEDOM Apres 5 ans de suivi moins de deces moins d IDM mais plus de d avc

Aussi ds syntax l analyse du sous groupe de diabétique moins de macce moins de revx avec pac chez diabe et pas de difference dans la mortalitéce resultats se maintient a 3 ans

A mesure que le suyntax scor s eleve chez le diabétique le gap se creuse davantage en faveur du pac par contre les outcomes sont similiare pour les patiets diabétiques avec faible syntax

Revascularisation des patients titronculaires avec les stent deuxième génération versus PAC

BEST Etude toute récente déroulée dans plusieurs centres asiatiques comparant PAC a PCI par everolimus stent

BEST

Park S et al. N Engl J Med 2015;372:1204-1212. Kaplan–Meier Curves for the Primary End Point and the Major secondary end pointSecondary End Point. Primary end point mortality MI, TVR L etude best a échoué à démontré le benefice du PCI par les stents velles gene à l everolimus Park S et al. N Engl J Med 2015;372:1204-1212.

Pour les Patients avec atteinte de 3 vaisseaux angiographiquement et 2 ou 1 fonctionnellement

FAME

FAME: résultat après deux ans

Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease Visuel et fonctionnel mismatch dans l’ étude FAME SANS FFR AVEC FFR 32% des patients passent à un status plus faible grâce à la FFR

FAME 3 ON ATTENDRA les rsultats de l etude fame 3 qui cette fois ci comparera l atl non pâs au trt medical ms au pac qui pourront confirmer la standardisation de la FFr chez les trtron

Complète versus incomplète BEST TRIAL

Complète versus incomplète Qd la revx est complete pas de difference entre pac et atl en terme de survenue d IDM

Complète versus incomplète

Le rôle d’une décision multi disciplinaire ‘heart team ‘ dans la stratification du risque du patient

Information du patient L information du patient ne doit pas être biaisée, comprehensible, accessible , fondée Un consentement écrit est requis

2014 Guidelines ACC/AHA concernant l approche de la heart team dans la décision du pluritronculaire

La notion de risque pour le patient est donc à présent intégrée dans cette équation déjà complexe

Sélection des patients PCI/CABG

Quelles conclusions Les patients qui ne sont pas candidats à un PAC pour haut risque chirurgical, préférence du patient, ATL avec les nouveaux DES peut donner des résultats acceptables Pour les patients multitronculaires avec des lésions stentables, la mortalité à court et à long terme peut être comparables Pour tous les patients tritronculaires, le taux de revascularisation après PCI est élevé même avec les Nvx DES

Pour les patients diabétiques, le risque d’ IDM spontanné et les revascularisations ultérieures est plus élevé comparé au risque de mortalité Pour les patients qui pourraient être revascularisé complètement, PCI pourrait avoir un risque comparable en terme de mortalité et d’IDM le rôle la FFR dans PCI versus CABG chez les patients tritronculaires sera évalué dans FAME 3

Alors communauté des cardiologues interventionnelles vous pouvez dilater tous vos patitens tritronculaires si toutefois ca

Et pour etre honnete des fois on compte bcp sur le refus du patient pour la chirurgie