Des recommandations vaccinales à l’efficacité sur le terrain Robert COHEN ACTIV – CHI Créteil Coordonateur InfoVac-France

La vaccination va mal Même si certaines valences vaccinales bénéficient encore d’une couverture élevée Il s’agit de valences encore « obligatoires » (d, t, p) ou contenues dans des vaccins combinés aux 1ères (coq, Hib) Depuis « l’affaire » de l’hépatite B, la vaccination en France est en difficulté, toutes les nouvelles vaccinations ont été des échecs plus ou moins importants : – 2 doses de ROR – vaccination contre le pneumocoque – vaccination HPV – vaccination contre le méningocoque… En Angleterre ROR En Allemagne HPV Aux USA Thiomersal …

La vaccination va mal Même si certaines valences vaccinales bénéficient encore d’une couverture élevée il s’agit de valences encore « obligatoires » (d,t,p) ou contenus dans des vaccins combinés aux 1ères (coq, Hi b) En effet, depuis « l’affaire » de l’hépatite B la vaccination en France est en difficulté, toutes les nouvelles vaccinations ont été des échecs plus ou moins important : – les 2 doses de ROR – la vaccination contre le pneumocoque – la vaccination HPV – la vaccination contre le méningocoque La calamiteuse campagne de vaccination contre H1N1v n’a fait que confirmer et amplifier une tendance fâcheuse Mise hors jeu des médecins Décisions à contre temps > contre sens Principe de précautions du décideur Délai farfelu entre les vaccinations grippales Accentuation des doutes sur les adjuvants La calamiteuse campagne de vaccination contre H1N1v n’a fait que confirmer et amplifier une tendance fâcheuse Mise hors jeu des médecins Décisions à contre temps > contre sens Principe de précautions du décideur Délai farfelu entre les vaccinations grippales Accentuation des doutes sur les adjuvants

Quelques exemples …

L‘Implémentation du PCV7 USA, Canada, Europe du nord, – dès les premiers mois après le PCV7(couverture d’emblée bonne), – Chute rapide des IIP Cela n’a pas été le cas en France, malgré une couverture vaccinale maintenant (après cinq ans) relativement bonne (plus de 80% des < 2 ans sont vaccinés) L’écologie du pneumocoque est complexe et est loin d’avoir révélé toutes ses facettes

Implémentation du PCV7 Cette réduction modeste s’est accompagnée d’un remplacement sérotypique majeur : – la majorité des infections sont liées maintenant à des sérotypes non vaccinaux, – sans réduction franche de l’incidence des infections à pneumo Nous observons les inconvénients sans avoir eu pleinement les bénéfices… 12.7% vs 32.2%

L’implémentation du PCV7 Sommes-nous le seul pays à observer ce type de phénomène ? – Non, l’Espagne et le Portugal ont le même type d’épidémiologie Pourquoi ces différences ? – En partie parce que l’introduction du vaccin a été lente, laborieuse – Du fait de recommandations alambiquées alors même que la communauté nationale avait fait l’effort d’un remboursement (ce qui n’était pas le cas en Espagne ni au Portugal) La raison d’une recommandation initiale aussi complexe est probablement la peur des responsables de l’époque de s’engager dans une politique vaccinale de masse quelques années après celle de l’hépatite B

L’implémentation du PCV7 La conséquence en termes de santé publique est aussi assez claire : La vaccination d’une proportion faible mais significative des enfants a exercé une pression de sélection sur les sérotypes vaccinaux  une proportion d’enfants sont devenus porteurs de sérotypes non vaccinaux, transmis facilement et rapidement aux « nouveaux » vaccinés Vacciner une partie de la population peut avoir des effets délétères, pas seulement pour la varicelle mais aussi pour le pneumocoque

Vaccins conjugués contre le méningocoque C Recommandés depuis plus d’un an pour tous les enfants âgés de 1 à 2 ans avec un rattrapage jusqu’à 24 ans révolus Remboursés, depuis maintenant 9 mois, par l’assurance maladie Cette vaccination ne démarre pas … Pas étonnant quand on sait l’absence d’engagement de l’État dans la promotion de cette vaccination qu’il a lui même décidée… Ceci peut avoir des conséquences fâcheuses en termes de santé publique et de coût

Vaccins conjugués contre le méningocoque C Taux de couverture insuffisant  aucun effet groupe ne sera observé – Pas d’effet pour les nourrissons de moins de 1 an non inclus dans le programme de vaccination – Immunité individuelle ne suffira pas pour protéger les vaccinés assez longtemps… Une deuxième dose sera donc probablement nécessaire dans quelques années et est déjà envisagée au moment de l’adolescence Pour protéger d’un cas de méningite 2 ou 3 fois plus d’injections seront nécessaires…

Autres échecs Coqueluche chez l’adulte – recommandations trop ciblées en 2005 – < 5% des jeunes parents venant consulter chez des pédiatres libéraux en 2007 étaient vaccinés Hépatite B – <30% tant que l’hexavalent n’était pas remboursé – Près de 10 ans avant de le rembourser – Dès le remboursement … malgré la polémique stérile Quand les médecins sont convaincus, s’ils proposent le vaccin, dans l’immense majorité des cas, les parents l’acceptent !!!

Conclusions (1) Les recommandations vaccinales n’ont un impact significatif sur la santé publique que si elles sont suivies et appliquées sur le terrain Pour ce faire, elles ont besoin d’être : – basées sur un référentiel scientifique solide – expliquées, souvent simplifiées – appuyées sur une campagne de promotion – enfin de s’appuyer sur les vaccinateurs (en France les médecins) Ces 3 dernières règles semblent avoir été oubliées ces dernières années en France !!

Conclusions (2) Et pour la première… L’intrication de considérations politiques, économiques, médiatiques, juridiques au rationnel scientifique est évidente pour presque toutes les décisions : les avis ressemblent plus à des avis juridiques qu’à des avis scientifiques… De ce fait, le langage « expurgé » des autorités de santé a du mal à contrebalancer le « sensationo-émotionnel » médiatique des groupes anti-vaccinaux et les associations temporelles pris comme des élément de preuves irréfutables

Conclusions (3) Les médecins, qui ont un rôle essentiel dans le succès de la vaccination, ont été le plus souvent méprisés, oubliés ou mis tout simplement sur la touche Très peu de parents-patients refusent une vaccination proposée par leur médecin  si la couverture vaccinale de certains vaccins n’est pas aussi bonne qu’elle le devrait, c’est que la vaccination n’est pas proposée… Le rôle que s’est fixé InfoVac est d’aider les médecins, et en particulier les pédiatres, à vacciner au mieux les patients qu’ils ont en charge Les sociétés savantes, en particulier pédiatriques, devraient plus souvent prendre des positions indépendantes, à la fois vis-à-vis de l’industrie mais aussi des autorités de santé