Retard de croissance intra-utérin RPC CNGOF 2013

Contexte RCIU Situation à risque de: Mort in utéro Complications néonatales (prématurité, hypotrophie) Complications à long terme (prématurité, hypotrophie)

Etre sûr de l’âge gestationnel L’échographie du 1er trimestre

Après 13+6 SA, Périmètre céphalique Intervalle de confiance à 90 % de l’âge gestationnel selon le paramètre utilisé pour dater la grossesse Salomon L, JGOBR, 40: 726-733 RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

Ne pas surdiagnostiquer les RCIU Echo toutes les 2 semaines minimum, idéalement toutes les 3 semaines Grangé, RPC RCIU 2013 JGOBR

Définitions Fœtus petit pour l’âge gestationnel « PAG » <10ème percentile PAG<3ème percentile: PAG sévère RCIU: altération pathologique de la croissance, non obtention du potentiel de croissance Plusieurs mesures Accord professionnel

Définitions RCIU PAG Restriction pathologique de la croissance Notion dynamique dans le temps +/- anomalie des Dopplers ou oligoamnios PAG sévère <3ème percentile à considérer comme RCIU PAG Fœtus constitutionnellement petit

Définitions Ne plus employer Préférer PAG/RCIU Hypotrophie fœtale RCIU harmonieux/dysharmonieux RCIU symétrique/ asymétrique Préférer PAG/RCIU A pôle céphalique conservé ou non

Surveillance RCIU Analyse du RCF Conventionnel Elément clé de la surveillance des fœtus PAG/RCIU (AP) Importante variabilité inter-observateur RCF informatisé type Oxford (VCT) Pas de supériorité par rapport au RCF conventionnel Aide à la décision d’extraction pour RCIU<32 SA (avis d’expert) Dawes 1992

Surveillance RCIU: LA Manning Mesure de quantité de LA Valeur modérée (NP2) Score biophysique En cas de RCIU, valeur prédictive faible (NP3)

Doppler ombilical 0. NORMAL 1. ANORMAL 3. REVERSE FLOW 2. DIASTOLLE NULLE

Doppler ombilical +++ Mortalité périnatale RR 0.71 [0.52 – 0.98] VPN du DO élevée 80-90%: permet d’alléger la surveillance quand le DO est normal (AP) Mortalité périnatale RR 0.71 [0.52 – 0.98] Induction du travail RR 0.89 [0.80-0.99] Césarienne RR 0.90 [0.84-0.97] Alfirevic et al. Cochrane Database syst rev 2010

Doppler cérébral Brain sparing effect (adaptation) 0. NORMAL Brain sparing effect (adaptation) Précède les anomalies du RCF Pas de relation avec les complications neurologiques à 3 et 5 ans 1. IR basses ; VASODILATATION Scherjon 1998, Wilson 1992

Index cérébro-placentaire = IROmb/IR Cerebral 5e perc = 1 Mais indices dopplers artériels inutilisables dans le suivi longitudinal des fœtus RCIU lors des 2 semaines précédents les ARCF ou la MIU C Coulon. 24/01/2014

Index cérébro-placentaire Pas d’essai randomisé Permet de sélectionner de façon plus pertinente les fœtus à risque d’hypoxie que le DO avec peu de faux négatifs A proposer de façon systématique en cas de PAG/RCIU, même si le DO est normal (grade C)

Doppler veineux (canal d’Arantius) Evaluation + précise de l’hémodynamique fœtale Indicateurs + précis pour l’évaluation de la tolérance fœtale à l’hypoxie Aide à la décision d’extraction pour les fœtus porteurs de RCIU avant 32 SA (Grade C)

Surveillance RCIU Biométrie + DO+DC toutes les 2-3 sem. Si DO pathologique (IR ), Surveillance hebdomadaire DO, DC, RCF, ou plurihebdomadaire selon sévérité du RCIU. Possibilité de surveillance ambulatoire DO diastole nulle ou reverse flow: Hospitalisation, corticoïdes, surveillance et/ou naissance. RCF quotidien

Extraire ou attendre ? GRIT Study, BJOG 2003 Critères d’inclusion : - incertitude sur la nécessité d’extraction immédiate - 24 à 36 SA - Doppler ombilical Randomisation : - extraction immédiate (≤ 48 h) - extraction différée lors d’une aggravation ou après maturité suffisante justifiant l’accouchement

Extraire ou attendre ? GRIT Study, BJOG 2003 548 patientes, 588 enfants, 69 hôpitaux, 13 pays 196 enfants entre 24 et 30 SA Délai randomisation/extraction : - extraction immédiate : 0.9 (0.4 - 1.3) j - «  différée : 4.9 (2.0 - 10.8) j < 30 SA : - extraction immédiate : 0.8 (0.3 - 1.1) j - extraction différée : 3.2 (1.5 – 8.0) j

Extraire ou attendre ? Acct immédiat Acct différé Age gest. inclusion 32 (30-34) 32 (29-34) Diastole ombilicale : reverse flow 19 (6%) 14 (5%) nulle 102 (34%) 103 (35%) réduite 95 (32%) 87 (30%) GRIT Study, BJOG 2003

Extraire ou attendre ? Acct immédiat Acct différé Morts avant la sortie 29 (10%) 27 (9%) Mort-nés 2 9 Morts néonatales 23 12 Morts > 28 j 4 6 GRIT Study, BJOG 2003

Extraire ou attendre ? Acct immédiat Acct différé Poids naissance 1200 (875-1705) 1400 (930-1940) Apgar 5 mn < 7 25 (9%) 17 (6%) pH < 7.0 2 (1%) 4 (2%) Ventilation > 24 h 114 (39%) 71 (25%) Convulsions NN 3 (1%) Hém. matrice germ./HIV 44 (21%) 33 (18%) LPV/Ventriculomégalie 17 (8%) 8 (4%) GRIT Study, BJOG 2003

Evaluation à l’âge de 2 ans Lancet 2004 Population totale 24-30 SA Acct immédiat Acct différé Mort 34 (12%) 32 (11%) 14 (13%) 5 (5%) Handicap 21 (7%) 12 (4%)

Evaluation à l’âge de 2 ans Lancet 2004 Extraire ou attendre ? Evaluation à l’âge de 2 ans Lancet 2004 Population totale 24-30 SA Acct immédiat Acct différé IMC 12 (5%) 2 (1%) 8 (10%) Cécité 1 (0%) 1 (1%) Surdité Griffiths ≤ 70 13 (5%) 10 (4%) 9 (10%) 3 (4%) ≥ 1 handicap 20 (8%) 11 (4%) 13 (16%) 4 (6%)

Chez des RCIU sévères, GRIT indique qu’en intérvenant plus tôt afin d’éviter des morts in utéro liés à une expectative de 4 jours en moyenne, on obtient Autant de morts périnatales Plus de handicap à deux ans Conclusion : en cas de RCIU et prématurité, il est nécessaire d’attendre les premiers signes d’hypoxie (ARCF), ce qui n’aggrave pas la mortalité périnatale (au prix de morts in utero)

Prise en charge du RCIU < 32 SA Tenir le plus longtemps possible (attendre ARCF) Corticoïdes : une cure recommandée si extraction fœtale envisagée avant 34 SA (Grade C) Effet sur le RCF (2 à 5 jours), baisse de la VCT et perte des accélérations MgSO4: recommandée dans les heures précédant la naissance avant 32-34 SA (grade A) Réduction significative des paralysies cérébrales à 18-24 mois chez les prématurés de moins de 32-34 SA Idéalement dans les heures précédant la naissance Aspirine: pas d’indication après Dc de RCIU (Grade C)

Prise en charge RCIU 32-36 SA Reverse flow ou diastole nulle permanente Accouchement envisagé (Grade C) quel que soit l’AG IR 32-34 Surveillance renforcée par DO, DC et RCF de façon plurihebdomadaire recommandée. Possible en ambulatoire (AP) Si >34 SA : possible d’envisager l’accouchement d’emblée

Prise en charge RCIU > 37 SA Accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA, selon les conditions maternelles et obstétricales (Grade C) Même sans altération de la vitalité fœtale Césarienne systématique non recommandée (Grade C) Déclenchement ou expectative possibles (Grade B)

Prise en charge du RCIU Aucun traitement du RCIU Trouver le meilleur compromis risque in utero/prématurité Avant 32 SA Envisager traitement conservateur même si DO pathologique L’arrêt de croissance n’est pas en soi, un critère d’extraction ARCF et anomalie DV sont des critères indépendants d’extraction Après 32 SA Si DO pathologique: surveillance renforcée (RCF) En cas de diastole nulle ou inversée après 34 SA: envisager la naissance Naissance envisagée ≥ 37 SA (selon croissance, DO, RCF) Grade B AP AP Grade C Grade C

Conclusion RCIU = Surveillance Dopplers DO + DC même si DO normal <32 SA attendre même si anomalie DO/DC >32 SA extraction si anomalie Doppler sévère >34 SA extraction poss même si anomalie Doppler peu sévère >37 SA accouchement à envisager