Critéres de qualité dans la chirurgie colique M. EL ALAOUI

introduction Cancer colorectal fréquent en occident et USA 36700 NV CAS/AN UK 147000 NV CAS/AN USA Augmentation de la fréquence dans les zones à basse incidences Occidentalisation du régime alimentaire Japon augmentation de la fréquence de 15% en 30 ans

introduction survie avec faible risque morbi-mortalité L’amélioration de la survie : compréhension des voies de genèse et de dissémination du cancer Chirurgie R0: Marge laterale et longitudinale saine currage ganglionnaire Stratégie multidisciplinaire

introduction Cancer rectum moins bon pronostic que colon Amélioration de la survie grâce l’évolution des connaissances anatomique, et de la propagation de la tumeur TME : Survie 5 ans : 40-50% 70% taux récidive: 30% 5-8% cancer du colon : Pas de progrès depuis 15 ans

EXTENSION DU PRINCIPE TME AU COLON Résection complète du mésorectum (TME) avec ablation des vaisseaux sanguins, lymphatiques, ganglions Hohenberg (colorectal disease 2009) application du principe TME au colon : Resection complète du mésocolon (CEM) Ligature vasculaire haute (CVL) D3 Lymphadenectoy ( JSCCR) survie 5 ans stade III de 76% Liang Ann surg onc 2007

“Nouveau “ concept Resection complète et du mésocolon intact (CEM) Ligature vasculaire haute (CVL) Bases embryologiques Bases anatomopathologiques Bases anatomiques Bases carcinologiques

Bases embryologiques Mésocolon provient du mésentère dorsal primitif Chez embryon de 5mm après une rotation de 270°de l’intestin primitif moyen autour de AMS, le mésentère dorsal sera à l’origine du mésocolon chez l’adulte le mésocolon est une structure independante allant de la jonction iléocoecale au sigmoïde

Bases anatomopathologiques Etude immunohistochimique: Vx lymphatiques se trouvent dans le tissu conjonctif mésothélial tous les 0,14 mm et ils sont à 0.1 mm de la surface du mésocolon Vx lymphatiques du fascia de Told n’ont aucune connection avec ceux du mésocolon

bases anatomiques  Les lymphatiques suivent les pédicules artérioveineux. Les ganglions lymphatiques se repartissent en 5 groupes : -epicolique, au contact de la paroi colique -Paracolique, au contact de l’arcade bordante -Intermédiaire, le long des pédicules -Principal, à l’origine des branches coliques sur l’artère mésentérique -Central, périaoticocave, à la face postérieure de la tête du pancréas (confluent rétroportal)

BASES CARCINOLOGIQUES L’envahissement ganglionnaire se fait à partir de la tumeur de proche en proche de façon progressive et anatomique Cas particuliers: Skip métastase ( Dukes 1935) 10% cas: saut d’un ou plusieurs relais gg Envahissement rétrograde: via les arcades si les gg pédiculaires sont bloqués (Harvey Cancer 1968)

Le curage ganglionnaire = facteur pronostique et thérapeutique majeur un patient avec un statut N+ (stade III) a une survie statistiquement plus faible qu’un patient N- (stade II) N+ CHUTE DE LA SURVIE DE 50%

Ablation du mésoclon intact emportant le maximum de relais gg PRINCIPE Ablation du mésoclon intact emportant le maximum de relais gg

PLAN DE DISSECTION Utilisation du plan mesofascial ou rétrofascial pour mobiliser le colon Siani LM et al World J Gastrointest Surg 2016 .

Ligature vasculaire centrale (CVL): dissection verticale emportant une grande surface du mesocolon

Ablation d’une longueur suffisante du colon westJ Clin Oncol 2009

RESULTATS: nombre gg Comparaison CME et résection conventionnelle interinstitutionnelle : auteur CME résection conventionnelle p WEST 2009 30 GERM 18 UK <0.0001 2010 28 GAZALIA 2014 26.7 24.5 0.0095 Bertelsen 2015 36.5 20.9

RESULTATS GALIZIA Int J Colorectal Dis 2014 MORBDITÉ :19.4% MORTALITÉ: 3.2% COMPLICATIONS VASCULAIRES : 1.1% Ma Y, Med Oncol 2011 / Braga M, Br J Surg 2010; RECIDIVE Kellen Colorectal Dis 2014 4.5% CME VS 7.8 conventionelle GALIZIA Int J Colorectal Dis 2014 0% CME VS 21% conventionelle Dimitriou World J Gastrointest Oncol 2015

RESULTATS GALIZIA Int J Colorectal Dis 2014 RECIDIVE Kellen Colorectal Dis 2014 4.5% CME VS 7.8 conventionelle GALIZIA Int J Colorectal Dis 2014 0% CME VS 21% conventionelle Dimitriou World J Gastrointest Oncol 2015

RESULTATS: survie 5 ans WEST amélioration de la survie à 5 ans de 15% Lancet Oncol 2008; auteur CME résection conventionnelle p STORLI Tech Coloproctol 2014; 88.1% 79% 0.003 Demark 85.8% 75.9% 0.001 58.7 53.5 0.0095 kellen Colorectal Dis 2014; 77.4% 66.7% SHIN 89.6 -

OPEN/ LAPAROSCOPIE Qualité de résection similaire Tm colon dt ou gauche LAPAROSCOPIE TM des angles coliques ou transverse OPEN better 5-year overall survie 5 ans rate in the laparoscopice> group open (77.8 vs 90.3%, P = 0.028) survie sans recidive à 5 ans identique dans les deux groupes Bertelsen  Lancet Oncol 2015

CONCLUSION Pas d’étude randomisée/ controverse Aproche logique : amélioration du pc du cancer du colon stade3 bons résultats Standardisation apprentissage