Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Sakr Y, Crit care med 2006 Minet Clémence DESC réanimation Nice juin 2007

Introduction Amine vasoconstrictrice optimale dans le choc? Sujet très controversé Dopamine et Noradrénaline = les plus utilisés pour restaurer la pression de perfusion tissulaire

Dopamine= précurseur de la norépinéphrine α et β adrénergique Dopamine: surtout β1 contractilité et débit cardiaque Noradrénaline: surtout α, vasoconstricteur +++ PA et résistances vasculaires mieux pour stabilité hémodynamique Introduction

Objectifs L’administration de Dopamine influence- t-elle la survie des patients en choc? Dopamine= facteur de mauvais pronostic dans le choc? Facteurs associés à un échec de survie chez ces patients en choc.

Méthodes Etude prospective Observationnelle Multicentrique: 198 USI européenne Du 1° au 15 mai 2002 Sous groupe de patients de étude SOAPS (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients study), étude épidémiologique du sepsis en réanimation en Europe

Méthodes Infection= présence d’1 microorganisme et/ou infection clinique nécessitant des antibiotiques Choc circulatoire= score SOFA cardiovasculaire>2 (dopa> 5  /kg/mn, épinéphrine ou norépinéphrine) Choc septique=choc circulatoire+infection

Méthodes 3147 patients inclus: 1058 (33,6%) en choc dont 462(14,7%) en choc septique. Suivi des patients: –Jusqu’à leur décès, leur sortie d’hôpital ou pendant 60 jours 101 CHU, 64 hôpitaux périphériques et 33 hôpitaux communaux Incidence patients en choc et choc septique < dans hôpitaux communaux

Méthodes Inclusion –Age>15 ans –Patients hospitalisés dans 1 des USI européennes participant à l’étude Exclusion –Patients avec durée de séjour en USI<24h pour surveillance post-opératoire –Patients brûlés

Résultats Norépinéphrine le + utilisé (80,2%) Dopamine 35,4%

Résultats Patients en choc: –groupe Dopa: 375 (35,4%) –groupe non Dopa: 683 (64,6%) Dose max= 8,5  /kg/min

Résultats groupe Dopa: –Mortalité USI + importante: 42,9% contre 35,7% –Mortalité hôpital + importante: 49,9% contre 41,7% –Mortalité à J30 + importante: 44.5% contre 36.9%

Résultats Kaplan-Meier survival curve at 30 days of ICU admission in patients with shock due to any cause (n 1058)

Résultats

Dopamine= facteur de risque indépendant pour la mortalité des patients en choc et aussi dans le sous groupe choc septique

Résultats Kaplan-Meier survival curve at 30 days of ICU admission in patients with septic shock (n 462)

Discussion Dopamine associée à mortalité plus importante chez les patients en choc. Taux de mortalité USI 20 fois plus importante dans groupe Dopamine

Discussion Epinéphrine : moins bonne survie aussi chez patients en choc. Explication: – drogue vasoactive de 2° ligne – utilisée chez les patients ayant une détresse cardiaque plus sévère.

Discussion Différence d’utilisation de Dopa: –selon les pays –selon le type d’hôpital Biais? Mortalité USI idem dans chaque catégorie d’hôpital Mortalité selon les pays?

Discussion Point fort: Nombre de patients inclus dans l’étude important

Discussion Points faibles: –Période d’inclusion courte –Étude non randomisée, volontariat –Etude uniquement descriptive donc: Pas de lien de cause à effet entre pronostic défavorable des patients en choc et l’utilisation de la dopamine. Mauvaise correction des troubles hémodynamiques? –Pas de renseignements sur le monitoring hémodynamique des patients –Etiologie des chocs non septiques?

Discussion 1 étude de + ne prouvant pas l’efficacité de la dopamine dans le choc septique. Levy (CCM 2005), résistance à la Dopamine= facteur de risque indépendant de la mortalité dans choc septique. Conférence de consensus d’octobre 2005: pas de place pour la Dopamine dans le choc septique

Conclusion L’administration de la Dopamine semble être associée à un plus mauvais pronostic chez les patients hospitalisés en réanimation pour choc et choc septique. Nécessité plus d’études prospectives, randomisées.