La Dysfonction Érectile en 2009 D. CHEVALLIER Hôpital Universitaire Pasteur, Nice Département Urologie et Andrologie

Définition de la dysfonction érectile Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* satisfaisant** * Jardin A. et al. 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. Paris 1-3 July 1999. Plymouth: Health Publications Ltd, 2000 ** NIH. Consensus Development panel on Impotence. JAMA 1993; 270 (1): 83-90)

Plan du cours Référentiel en 2009 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Plan du cours Référentiel en 2009 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Référentiel pour 2009

Prévalence de la DE en France « DE 25% en moyenne et augmente avec l’age » La prévalence de la DE est estimée entre 11 % et 44 % , selon que l’on considère des tranches d’âge différentes ou des niveaux de dysfonctions érectiles d’intensité légères, modérées ou sévères *, ** La dernière enquête sur la sexualité des français confirme que 42 % d’hommes d’un échantillon représentatif de la population générale souffrent de pannes d’érections *** * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : 85-91. ** Giuliano F et al. Prog.Urol., 2002 ; 12 : 260-267 *** Lemaire A. et al., Sexual Quality of Life in men with Erectile Dysfunction –A French 2004 Survey, J Sexual Med 2005.; 2 (Suppl.1), Abstract P-050

Prévalence de la DE en France Les difficultés augmentent avec l’âge : Enquête Costa P. et al., 2003* : 15 % des hommes < 45 ans 44 % des hommes > 45 ans Autre enquête réalisée en 2002** : 11% des hommes âgés de 40 à 49 ans 61% des hommes âgés de 50 à 69 ans 67% des hommes > 70 ans Les hommes confrontés à un trouble de l’érection se sentent isolés et perdent confiance en eux. disent avoir présenté au moins une fois des troubles de l ’érection ont rapporté des problèmes d’érection * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : 85-91. ** Giuliano F et al. Progr.Urol., 2002 ; 12 : 260-267

Données épidémiologiques « DE un paramètre fondamentale de la Qualité de Vie » L’insuffisance érectile est à l’origine d’une importante souffrance chez l’individu qui en est atteint ainsi que chez sa partenaire, Ces hommes montrent une diminution significative de leurs scores de santé générale, sociale et mentale ainsi qu’une baisse de l’estime de soi et de leur bien être émotionnel alors que leurs scores de dépression augmentent significativement. Litwin MS., et al. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J. Gen. Intern. Med. 1998 ; 13 : 159-166. Buvat J., et al. Les problèmes d’érection : une souffrance encore trop souvent cachée. Andrologie 2002 ; 12(1) : 73-83.

Prévalence en fonction de l’âge : De l’intention à la réalité …. « DE une problématique sous-déclarée et sous-traitée » Prévalence en fonction de l’âge : (n=5099) Hommes < 45 ans : 15 % Hommes > 45 ans : 44 % Prévalence moyenne de la dysfonction érectile 22 % seulement des hommes ayant déclaré une dysfonction érectile ont consulté un médecin 37 % des hommes ayant consulté ont bénéficié d'un traitement 25 % 5,6 % 2,1 % P. Costa, C. Avances, L. Wagner. Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes. Résultats d’une enquête française réalisée auprès de 5099 hommes âgés de 18 ans à 70 ans. Progr.Urol. 2003 ; 13 : 85-91.

Données de l’Observatoire Thales (2003) «DE : Le Médecin généraliste un interlocuteur de choix » Troubles de la Sexualité au premier rang des motifs de consultation (30% DE, 25% diabète, 18% patho.cardio vasc…..) Trois fois sur quatre c’est au MG que le patient confie pour la première fois sa DE 75% des premières prescriptions d’IPDE5 émanent de MG

La découverte d’une DE est une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé « DE Fenêtre sur l’état de santé générale » La dysfonction érectile (DE) est souvent le premier signe d’atteintes cardiovasculaires, d’un diabète, d’une dépression ou d’un adénome prostatique. Plus de 30 % des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent et les prendre en charge s’inscrit dans une véritable démarche de médecine préventive. Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) : 290-296

Risque CV intermédiaire à élevé Indemne de pathologies CV la DE révèle la présence d’une pathologie cardiovasculaire ? «  la dysfonction endothéliale » Dans une population de sujets présentant une DE* : Risque CV intermédiaire à élevé Indemne de pathologies CV Angine de Poitrine * Solomon H et al. Int J of Clinical Practice, 2003; 57 (2) : 96-99 HTA

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Données Anatomiques et Physiologiques

Neuro Anatomie Les corps caverneux Un système nerveux autonome - la Fibre musculaire lisse dans les espaces sinusoides Un système nerveux autonome - intégré au niveau médullaire - le Sympathique « anti-érectile » - le Parasympathique « pro-érectile » - intégré au niveau encéphalique - Noyaux sous corticaux paraventriculaire de l’Hypotalamus Un système nerveux volontaire - les muscles striés bulbo et ischiocaverneux

Les neuromédiateurs Au niveau des corps caverneux Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY Au niveau médullaire Proérectile: Ocytocyne Au niveau encéphalique Proérectile: Dopamine

Dopamine Ocytocyne Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY

Les organes des sens et l’imaginaire - intégré au niveau encéphalique Les Stimuli Le Contact - à partir de la peau périphérique - intégré au niveau médullaire - érection « réflexe » Les organes des sens et l’imaginaire - intégré au niveau encéphalique - érection « réfléchie »

Organes des sens Imaginaire Le Contact Encéphalique Organes des sens Imaginaire « érection réfléchie » Périphérique Le Contact «érection réflexe »

Relaxation de la FML • Sous l’effet du GMPc et de AMPc • Baisse de la Concentration intra cell. de Ca++ • Sous l’effet du GMPc et de AMPc ( production de GMPc et AMPc à partir du No ) • GMPc et AMPC détruits par PDE spécifiques

Diagram of Penile Erection

Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales FML Calcium Cellules Endothéliales

Physiologie de l ’érection AU TOTAL Un phénomène vasculo-tissulaire sous l’action de    neuro-médiateurs. Unité fonctionnelle : FML Myorelaxation : Tumescence -> Rigidité Un phénomène réflexe sous contrôle encéphalique Un déterminisme encéphalique dominant Une Synergie SN. ParaS. ( myorelaxation FML et tumescence puis rigidité ) SN.CérebroS. ( contraction muscles striés et « super rigidité »)

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Données étiologiques

Les comorbidités Vasculaires Déficit d’apport artériel : athérosclérose et ses facteurs de risque, hypercholestérolémie, HTA, micro/macroangiopathie diabétique : une cause physiopathologique commune : la dysfonction endothéliale Chirurgie et radiothérapie pelvienne, … Métabolique Diabète insulino-dépendant ou non, insuffisance rénale chronique… Tissulaires Fibrose du corps caverneux après priapisme, maladie de La Peyronie… NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Neurologiques Les comorbidités Hormonales Centrales : traumatismes médullaires, SEP, Parkinson Périphériques : neuropathie diabétique ou éthylique, chirurgie pelvienne, radiothérapie pelvienne. Hormonales Hypogonadisme d’origine centrale ou périphérique testiculaire Hyperprolactinémies (tumorales ou iatrogénes) Hypothyroïdies NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Les causes iatrogènes / toxiques Médicamenteuses - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antiandrogène - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, Toxiques - Marijuana - Éthylisme, cocaïne, héroïne, méthadone NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Les pathologies associées Causes psychologiques - Anxiété, angoisse de performance, dépression, stress, problèmes existentiels et environnementaux (conjugaux, familiaux, financiers, professionnels) - Pathologies psychiatriques sévères NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Les pathologies associées Troubles d’origine multifactorielle où les facteurs organiques et psychologiques sont souvent intriqués. Les troubles de l’érection entraînent une anxiété, elle-même responsable de troubles sexuels avec apparition d’un cercle vicieux, expliquant la forte intrication des facteurs étiologiques organiques et psychologiques NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

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La première consultation

La première consultation Lors de la première consultation, le médecin devra savoir faire la différence entre : un patient demandant simplement à être rassuré sur une sexualité déclinante, un patient souhaitant comprendre et un patient demandeur d’une prise en charge efficace dans le but de restaurer des érections défaillantes. De plus, la démarche thérapeutique sera orientée par l’étiologie de la DE (organique, psychogène ou mixte) et par les pathologies éventuellement associées.

Prise en charge L’attitude du Médecin est fondamentale Savoir se montrer patient et écouter Aborder directement le sujet (ne pas tourner autour du pot) Utiliser des mots simples (reprendre les termes du patient) Nommer clairement les faits (tout en respectant la pudeur de son patient).

Approche clinique Interrogatoire +++ Sur le profil du patient : - Âge, profession, contexte culturel, psycho-affectif et conjugal, ATCD médico-chirurgicaux - Traitements médicamenteux, tabac, alcool - Personnalité Sur ses troubles : - Circonstances déclenchantes - Évaluation des différents types d’érections: lors des relations, réflexes nocturnes et matinales, dans d’autres circonstances (masturbation, fantasmes, stimulation visuelle) - Évaluation des autres aspects de la sexualité : désir, orgasme et éjaculation - Déformation de la verge en érection ? NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Approche clinique Interrogatoire : Examen : Sur sa ou son partenaire Âge, motivations, difficultés relationnelles Examen : Examen de la verge, palpation, extensibilité Recherche de signes d’hypogonadisme Examen du contenu scrotal Toucher rectal : prostate Palpation des pouls aux membres inférieurs Examen neurologique périnéal et des membres inférieurs en cas de contexte évocateur Pression artérielle NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Étiologie organique ou psychologique prédominante ? En faveur d’une étiologie organique prédominante : âge > 50 ans*, début progressif, éjaculation sur une verge molle, disparition des érections nocturnes ou matinales, facteur organique majeur, comme la chirurgie pelvienne En faveur d’une étiologie psychologique prédominante : début brutal, facteur déclenchant d’ordre psycho-affectif ou relationnel, conflit conjugal, tempérament anxieux, désir émoussé, conservation d’érections dans certaines situations., absence d’éléments organiques forts * Chew KK. Et al.,Erectile Dysfunction in general medicine practice : prevalence and clinical correlates, IJIR (2000) 12, 41-45

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Les examens complémentaires

Introduction • Essor certain (fin 80 - début 90) • Intérêt limité aujourd’hui dans la D.E.  force de la première consultation  pas ou peu de TRT étiologique  aucune validation des valeurs normales  si invasifs : non physiologiques  raccourci thérapeutique saisissant • Intérêt certain dans dépistage patho. associée méconnue 28/04/2017

Examens paracliniques Simple bilan biologique NFS, glycémie, bilan lipidique et hépatique, créatininémie Testostéronémie biodisponible (matinale à jeun) utile après 50 ans, indiqué en cas de troubles du désir. Prolactinémie indiquée si la testostéronémie est basse ou face à des troubles associés de la libido Les autres examens sont exceptionnellement indiqués Rigimétrie pénienne nocturne informatisée, Pharmaco-écho-doppler des artères caverneuses, EMG des muscles périnéaux et des corps caverneux,… Jardin A. et al. 1st International Consultation on Erectile Dysfuinction. Paris 1-3 July 1999. Plymouth: Health Publications Ltd, 2000 NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Les consultations ultérieures

La Deuxième consultation Elle sont essentielles Elles s’articulent autour d’un délai variable à adapter pour chaque patient . La Deuxième consultation La consultation d’évaluation d’un traitement de relance spécifique

La deuxième consultation Etablir une approche étiologique Si possible voire la partenaire Evaluer l’opportunité d’une consultation spécialisée ou d’examens complémentaires spécialisés Expliquer les mécanismes de la dysfonction Commencer la prise en charge thérapeutique spécifique

La consultation d’évaluation d’un traitement de relance spécifique Savoir dépister les signes en faveur d’une amélioration Savoir proposer une adaptation posologique Savoir reconnaître et évaluer les potentiels effets latéraux du traitement Gérer les échecs des premières prescriptions médicamenteuses Savoir proposer des solutions instrumentales ou prothétiques

L’avis psycho-sexologique Quand le solliciter ? Chaque fois que nous avons besoin d’aide En ne donnant pas au patient le sentiment qu’il est abandonné +++ Comment l’obtenir ? En le présentant comme une aide pour nous, exactement comme un examen complémentaire d’imagerie.

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Les principes thérapeutiques

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Inhibiteurs des PDE type 5 • Sildénafil : VIAGRA° ( PFIZER ) • Tadalafil : CIALIS ° ( LILLY ) • Vardenafil : LEVITRA ° ° ( BAYER )

Inhibiteurs de PDE

MÉCANISME D’ACTION DES IPDE 5 para- , sildénafil, vardénafil

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Trait APOMORPHINE • UPRIMA ° ° ( ABOTT ) • IXENSE ° ° ( TAKEDA ) • UPRIMA ° ° ( ABOTT ) • Effet Dopaminergique au niveau encéphalique

Apomorphine Inhibiteurs de PDE

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales FML Calcium Cellules Endothéliales

Comment je prescris ?

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Vacuum, Prothèses péniennes, Chirurgie pénienne

Le vacuum Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge. .

Les prothèses péniennes Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum. .

La Dysfonction Erectile « Take Home Message » Une Prévalence importante et qui augmente avec l’âge Une clef essentielle de la Qualité de Vie Une fenêtre sur l’Etat de Santé Générale Le premier signe de la Dysfonction Endothéliale De réelle efficacité thérapeutique

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