Association Française d’Urologie 2004 et ANAES mai 1998 HAS Dépistage individuel du cancer de la prostate Novembre 2006 US Preventive Task Force Août /07/2016 Dr T Farge 1

07/07/2016 Dr T Farge 2 Calmez-vous, c’est juste un examen de la prostate !

 nouveaux cas estimés en 2013  Chez l’homme, le cancer se situe au 1er rang par fréquence.  Avec 8950 décès, ce cancer se situe au 2e rang des décès par cancer chez l’homme  4e cause de décès par cancer dans l’ensemble de la population. 07/07/2016 Dr T Farge 3

 Incidence :  Très faible avant 50 ans  69 % des cancers de la prostate surviennent après 65 ans  Âge moyen : 71 ans  ≥ 80 % de 80 ans ont des cellules cancéreuses  Mortalité :  Âge médian : 80 ans  Nombre de décès : 8950  Survie sans traitement :  À 1 an : 94 %  À 5 ans: 84 %  À 10 ans : 70 % 07/07/2016 Dr T Farge 4

 La mortalité par cancer de la prostate augmente faiblement jusqu’en 1990 et diminue ensuite, cette diminution étant plus importante entre 2000 et 2005 (moins 2,5% par an)  Cette diminution faible mais constante de la mortalité est en rapport avec l’amélioration des conditions de prise en charge. 07/07/2016 Dr T Farge 5

 Le PSA est-il spécifique du cancer de la prostate ?  Intérêt de l’association TR et PSA ? 07/07/2016 Dr T Farge 6

 hypertrophie de la prostate  Cancer du sein  Cancer colon  Cancer bronches  Prostatite…  Sur 10 hommes ayant un taux de PSA anormal : 7 n’ont pas de cancer 07/07/2016 Dr T Farge 7

 TR :  9-15 % Kc diagnostiqués en l’absence de PAS élevé  Opérateur-dépendant  PSA total :  Sensibilité 75 %  Spécificité 90 %  VPP de % pour un taux entre 4 et 10 ng/ml  PSA libre/total :  Sensibilité de 95 %  Spécificité de 18 % 07/07/2016 Dr T Farge 8

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 La concentration de PSA dans le plasma est un marqueur d’atteinte prostatique facile à doser et de coût acceptable  Sa spécificité et sa sensibilité restent insuffisantes  Elles sont améliorées par le suivi de la cinétique et le rapport PSA libre / PSA total. 07/07/2016 Dr T Farge 10

 De 45 à 54 ans : dépistage organisé ciblé pour les groupes à risque  De 55 à 69 ans :  dépistage organisé annuel si PSA sup à 1 ng/ml  Dépistage organisé tous les 3 ans si PSA inf. à 1 ng/ml  De 70 à 75 ans : dépistage individuel associé à une information  Après 75 ans: pas recommandé car espérance de vie inf. à 10 ans 07/07/2016 Dr T Farge 11

 Dépistage de masse : pour quel bénéfice ?  Sur-diagnostic : 30 % => complications (3%) : septicémie, prostatite, rétention d’urine, angoisse du patient  Sur-traitement : 30 % => effets indésirables des TT  2 méta-analyses en 2009 réseau Cochrane suivis sur 10 ans ; même conclusion en 2010 : : pas de différence significative entre groupe PSA et groupe témoin  Efficacité des traitements du cancer localisé : la survie est-elle augmentée ?  3 à 8 patients sur 10 traités pour un cancer de la prostate ne serait pas décédé de ce Kc : réf. Prescrire° mars /07/2016 Dr T Farge 12

 Désaccord entre l’AFU / l’HAS et l’INCa  La campagne actuelle prônant le dépistage individuel systématique du cancer de la prostate chez les hommes à partir de 50 ans, recommandée par l’Association Française d’Urologie, ne respecte pas les principes scientifiques et éthiques. 07/07/2016 Dr T Farge 13

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 Dr Richard Ablin : intérêt dans le dosage du PSA que dans la surveillance, après traitement, d'un cancer de la prostate et chez les hommes ayant dans leur famille des antécédents de cancer de la prostate.  En septembre 2004, la HAS concluait : « Le bénéfice en termes de réduction de mortalité globale d’un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique total n’est pas démontré.» 07/07/2016 Dr T Farge 15

 En 2000, le Comité Consultatif pour la prévention du cancer dans l’Union Européenne déclarait « le dépistage du cancer de la prostate n’est pas recommandé en tant qu’action de santé »  L’OMS en 2004 et les recommandations des autorités sanitaires de plusieurs pays aboutissent aux mêmes conclusions. 07/07/2016 Dr T Farge 16

 L’épidémiologie, l’évolution naturelle, les outils de dépistage proposés (toucher rectal et dosage sanguin du PSA), l’efficacité des traitements sur la mortalité de ce cancer ne permettent pas de recommander en 2009 son dépistage systématique. (INCa)  Le recours au dépistage individuel est laissé :  au libre-arbitre des praticiens  au libre choix éclairé des patients (ANAES/AFU 2004) => Les dépistages spontanés ne sont pas condamnables : dosage PSA « à la demande du patient » après une information claire, loyale et adaptée 07/07/2016 Dr T Farge 17

 Description: Update of the 2002 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation statement about screening for prostate cancer.  Recommendations: Current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for prostate cancer in men younger than age 75 years (I statement).  Do not screen for prostate cancer in men age 75 years or older (Grade D recommendation). 07/07/2016 Dr T Farge 18

 After 7 to 10 years of follow-up, the rate of death from prostate cancer was very low and did not differ significantly between the two study groups. (ClinicalTrials.gov number, NCT )  PSA-based screening reduced the rate of death from prostate cancer by 20% but was associated with a high risk of overdiagnosis (Current Controlled Trials number,ISRCTN ) Gerald L Andriole n engl j med 360;13 nejm.org march 26, /07/2016 Dr T Farge 19

 Thompson I, Ankerst D. Prostate-specific antigen in the early detection of prostate cancer. CMAJ, (13): p  De Koning HJ, Auvinen A, Berenguer SA, Calais DS, Ciatto S, Denis L, Gohagan JK, Hakama M, Hugosson J, Kranse R, et al. Large-scale randomized prostate cancer screening trials: program performances in the European Randomized Screening for Prostate Cancer trial and the Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trial. Int.J Cancer 2002; 97(2):  Eléments d’information des hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate. Recommandations pour la pratique clinique. ANAES/AFU. Septembre sante.fr/portail/display.jsp?id=c_272376http:// sante.fr/portail/display.jsp?id=c_  Schröder FH et al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med 2009;360:  Andriole GL et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009;360: /07/2016 Dr T Farge 20

 Enjeu éthique : principe d’autonomie et de libre choix  respect et protection des personnes  Enjeu juridique : droit des patients à une information de qualité permettant une acceptation ou un refus éclairé 07/07/2016 Dr T Farge 21

 Toute pratique qui comporte risque ou incertitude pouvant mettre en cause une valeur particulière de l’humain doit être débattue collectivement d’abord, puis individuellement dans le cadre du colloque singulier avec le patient Hans Jonas « principe de responsabilité » 07/07/2016 Dr T Farge 22

 Bénéfices, risques (faux négatifs, faux positifs, sur-diagnostic et sur-traitement)  Incertitude de la démarche  Expliquer qu’il n’existe pas de recommandation officielle validée  Éclairer de manière équilibrée : « faire ou ne pas faire le dosage »  Éclairer sur conséquences / résultat biologique (biopsie, complications)  Obtenir le consentement éclairé du patient 07/07/2016 Dr T Farge 23

 Homme ≥ 45 ans à haut niveau de risque  ATCD familiaux : ▪ RR à 3 si apparenté du 1 er degré ▪ Augmentation (par 10) avec le nombre de sujets atteints dans la famille ▪ Risque supérieur si frère plutôt que père  Origine africaine  Facteurs environnementaux, nutritionnels et infectieux  Espérance de vie ≥ 10 ans 07/07/2016 Dr T Farge 24

 En proposant ce dépistage on prend donc le risque  d’inquiéter inutilement les patients,  de culpabiliser inutilement les médecins généralistes, ▪ 40 % des MG prescrivaient à des hommes de plus de 75 ans  de provoquer inutilement des examens médicaux et des traitements médicamenteux, radiothérapiques et chirurgicaux aux conséquences parfois invalidantes  de gêner l’accès à ces traitements de patients qui en auraient réellement besoin. 07/07/2016 Dr T Farge 25

En 2013 : CMG, AFU et HAS Prôner dépistage « modulé » : « information objective du patient sans parti pris y compris sur l’évolution naturelle du cancer et des effets indésirables du traitement » 07/07/2016 Dr T Farge 26