UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO COURS DU 10/02/15 SCLEROSE EN PLAQUE Merci Je suis… C’est un honneur pour nous équipe de la neurologie de vous faire un cours sur la SEP aujourd’hui Jenny Larissa RAKOTOMANANA, Lalanavalona RAJAONARISON, Odilon RAHAMEFY, Julien RAZAFIMAHEFA, Djacoba Alain TEHINDRAZANARIVELO Interne des Hôpitaux 4ème semestre USFR DE NEUROLOGIE

Anatomie , histologie et fonctionnement du système nerveux CIBLES : internes de médecine général, interne de spécialité et médecin PRE-RECQUIS : Anatomie , histologie et fonctionnement du système nerveux Mécanisme de la réaction inflammatoire C’est un cours destinée à nous les internes et aux médecins Avant de commencer, nous sommes sensées avoir des pré-recquis sur l’anatomie, l’histologie et le fonctionnement du système nerveux ainsi que sur la mécanisme de la réaction inflammatoire

Objectifs: Savoir l’épidémiologie Connaître les mécanismes de la maladie Reconnaître les symptomatologies Savoir traité Et que à la fin de ce cours, nous saurons l’épidémiologie, l’étiopathogénie, les symptomatologie et le traitement de la SEP

PLAN GENERALITE EPIDEMIOLOGIE ETIOPATHOGENIE SYMPTOMATOLOGIE DIAGNOSTIC TRAITEMENT CONCLUSION pour ce faire, après la généralité, nous verrons successivement, l’épidémiologie, l’étiopathogénie, les symptomatologie, les diagnostic et le traitement avant de conclure

GENERALITE Définition Intérêt Rappel Entammons la généralité

GENERALITE : définition - intérêt Maladie inflammatoire du SNC, secondaire à une démyélinisation multifocale par destruction des oligodendrocytes secondaire à une rupture de la BHE et une perturbation de l’équilibre anti-inflammatoire 1ère cause de handicap non traumatique chez les jeunes La SEP est une maladie inflammatoire du SNC, secondaire à une démyelinisation multifocale par destruction des oligodendrocytes qui est du à la rupture de la BHE et une perturbation de l’équilibre anti-inflammatoire On en parle car elle constitue la 1ère cause d’handicap non traumatique chez les jeunes

GENERALITE : rappel Neurone Barrière hémato-encéphalique POUR mieux comprendre, nous tenons à rappeler tout d’abord les rapports d’un neurone Un neurone est faite d’un corps cellulaire, des dendrites et d’un axone Au niveau du SNC, les axones sont entourés de gaine de myéline qui est un prolongement des oligodendrocytes pour donner le nom de substances blanches Les échanges autre que les influx nerveux sont assurées par les astrocytes dont ces prolongements constituent une partie de la versant extra-cellulaire de la BHE Neurone Barrière hémato-encéphalique

GENERALITE : rappel Barrière hémato-encéphalique LA BHE est composée des pieds des astrocytes du côté extra-cellulaire; de la membrane basale des capillaires et des péricytes du côté intracellulaire. Ces cellules ont une jonction type « tight », donc les cellules circulants du sang n’y traverse pas Barrière hémato-encéphalique

I- EPIDEMIOLOGIE Descriptive Analytique Parlons maintenant de l’épidémiologie

I- EPIDEMIOLOGIE: descriptive Prévalence : 2.5 M pers En 2013, la SEP atteinait 2,5 millions de pers dans le monde entier Et on remarque sur cette carte qu’il y a un gradient nord-sud avec une forte prévalence plus de 100 pers/ 100M hab AU CANADA

Sur cette courbe, il faut juste retenir que plus on augmente en latitude, plus la prévalence de la SEP est élevée

I- EPIDEMIOLOGIE: descriptive Incidence : 1 à 3 / 100000 hab ( 1000 à 2000 nouveaux patients/ an) La SEP n’existe pas dans certains groupes ethniques ( Inuits, amérindiens, maoris, océaniens) → facteur génétique Le sex ratio est 1,7 femmes pour 1 homme un facteur protecteur génétique existent chez certains groupes ethniques Cette pathologie touche plus les femmes que les hommes 12

I- EPIDEMIOLOGIE: descriptive Age de début : - sujet jeune de 20 – 40 ans : 70 % - rare chez moins de 15 ans : 5 % - plus 40 ans : 10 % Survie : 30 à 43 ans Et ce sont surtout les jeunes avec une médiane de survie à 30 – 43 ans après la première poussée

I- EPIDEMIOLOGIE: analytique Cas familiaux et jumeaux : Forme familiale : 15% Patiente : 5% risque fille Patient : 5% fille, 4% frère Risque familial : 4% Jumeaux homozygotes : 26% Des cas de transmissions familiaux ont été rapportés 14

I- EPIDEMIOLOGIE: analytique Etude de migration : Migration nord vers sud avant 15 ans : diminution risque de développer la maladie Et note aussi que si une personne vivant dans le nord migre avant l’âge de 15 ans, son risque de développer une SEP diminuera 15

Mécanismes élémentaires Etiologies II- ETIOPATHOGENIE Lésions élémentaires Mécanismes élémentaires Etiologies Dans le volet étiopathogénie, nous verrons successivement ces 3 paragraphes

II- ETIOPATHOGENIE : lésion élémentaire Lésion multifocale de démyélinisation du SNC Macroscopique Plaques de forme, de couleur (grisâtres ou translucides ) et de taille (mm à plusieurs cm) très différentes, bien limité du reste du parenchyme Aires périventriculaires, nerfs optiques et le chiasma, la substance blanche hémisphérique, cervelet, tronc cérébral et moelle épinière. Microscopie Des plaques récentes ou actives : infiltrats périveinulaires de lymphocytes T (CD8>CD4) activés, de macrophages, de plasmocytes, une gliose réactionnelle (réaction des astrocytes) et un œdème (rupture BHE) Des plaques chroniques ou non active : perte des oligodendrocytes , une gliose cicatricielle, fibrillaire et une perte axonale La lésion élémentaire d’une SEP est une démyélinisation du SNC QUI se présente, macroscopiquement, par des plaques de forme, de couleur et de taille variables. Localisée surtout aux aires périventriculaires, aux nerfs optiques , à la substance blanche du cerveau du cervelet du tronc cérébral et de la moelle épinière Microscopiquement, on peut distinguer 2 types de lésions Les plaques récentes ou actives constituées d’infiltrats de LT activés periveinulaire, de macrophage, de plasmocytes d’une gliose réactionnelle et d’un œdème correspondant à la rupture de la BHE Puis des plaques chronique caractérisée par , une gliose cicatricielle, une perte des oligodendrocytes voire même des axones

Figure n°1 : vue macroscopique Lésion des fibres en « U » Lésion péri ventriculaire Lésion sous tentorielle Lésion médullaire Macroscopiquement, ici on voit les lésions periventriculaire, sous tentorielles et médullaire Figure n°1 : vue macroscopique

Figure n°2: vue microscopique Sur cette figure, on peut voire la différence entre une myéline normal et une démyélinisation Figure n°2: vue microscopique

II- ETIOPATHOGENIE : mécanismes élémentaires Description de la lésion Description du mécanisme Des plaques récentes ou actives : infiltrats périveinulaires de lymphocytes T (CD8>CD4) activés, de macrophages, de plasmocytes, une gliose réactionnelle (réaction des astrocytes) et un œdème (rupture BHE) Méc 1: action LT cytotoxique CD8++(fig 3) Méc 2 : action des cytokines TNF, chémokines (fig3 et 4) Méc 3: action des autoanticorps ( fig 5) Des plaques chroniques ou non active : perte des oligodendrocytes , une gliose cicatricielle, fibrillaire et une perte axonale Les lésions sont dû par 3 mec différentes. LES PLAQUES actives sont liées à l’action des LT cytotoxique surtout CD8 et aussi par l’action des cytokines TNF et les chémokines Les plaques chroniques sont parcontre du à l’action des autoanticorps

Figure 3 : action des LT cytotoxique et des cytokines Au cours d’une réaction inflammatoire vis-à-vis d’un Ag, il y a une adhésion des lymphocytes aux cellules endothéliales à l’origine de l’altération de la BHE, ainsi les cellules de l’immunité activée y traversent Comme les Ag et la myéline ont des structures communes, Arrivée du côté nerveux, ces cellules attaquent les oligodendrocytes, Donc, il y a une réaction inflammatoire anormale, excessive et un déreglement de la réponse inflammatoire par les Ac spécifiques Figure 3 : action des LT cytotoxique et des cytokines

Figure 4 : action des cytokines Cette figure nous montre que les cytokines secrété par les LT activent les cellules endothéliales d’où une aggravation de la rupture de la BHE; ils activent aussi les macrophages qui induiront la destruction de la myéline Figure 4 : action des cytokines

Figure 5 : action des autoanticorps L’absence des HLA favorise l’agression des oligodendrocytes par les autoanticorps Figure 5 : action des autoanticorps

II- ETIOPATHOGENIE : étiologies élémentaires Description de la lésion Description du mécanisme Cause du mécanisme Des plaques récentes ou actives : infiltrats périveinulaires de lymphocytes T (CD8>CD4) activés, de macrophages, de plasmocytes, une gliose réactionnelle (réaction des astrocytes) et un œdème (rupture BHE) Mec 1: action LT cytotoxique CD8++(fig1) Méc 2 : action des cytokines TNF, IL (fig1) Méc 3: action des autoanticorps Infection ( Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgoferi, HSV6, EBV) Auto-immunité Facteurs génétiques ( Chr 6 : HLAs, -DR2, -DR3, -B7, -A3) Facteurs environnementaux : ↑latitude + race blanche Des plaques chroniques ou non active : perte des oligodendrocytes , une gliose cicatricielle, fibrillaire et une perte axonale Les 2 premières mécanismes sont causée par une infection bactérienne et surtout virales les facteurs génétiques, les facteurs environnementaux et l’auto-immunité sont responsables de la 3ème mécanisme

III- SYMPTOMATOLOGIE Type de description Formes cliniques Voyons maintenant la symptomatologie

III- SYMPTOMATOLOGIE TDD : névrite optique retro-bulbaire isolée (NORB) Circonstance de découverte Jeune femme 20-40 ans Saison estivale/ effort physique/ bain chaud Baisse d’acuité visuelle Nous prendrons comme TDD une névrite optique retro-bulbaire isolée Il s’agirait d’une jeune femme qui se plaint d’une BAV en été ou au cours d’un effort physique

Symptômes accompagnateurs Valeurs sémiologiques III- SYMPTOMATOLOGIE TDD : névrite optique retro-bulbaire isolée (NORB) Symptômes Symptôme révélateur Symptômes accompagnateurs Valeurs sémiologiques Baisse d’acuité visuelle unilatérale plus ou moins rapide (Heure- semaine) Douleur oculaire exacerbée par mouvement oculaire Fatigue Paresthésie Parésie Vertige Aggravation lors de l’élévation de la chaleur corporelle (signe d’Uhthoff) Démyélinisation : Nerf optique Hémisphérique, médullaire Cérébelleuse Le symptome révélateur est une BAV unilatérale à type de scotome central en quelque heure ou en quelque semaine Accompagnée d’une douleur retro-oculaire lors de ses mouvements. Associée à des symptomes neurologiques divers selon les térritoires atteints, mais surtout l’aggravation de ces symptômes lors de l’élévation de la chaleur corporelle qui est pathognomonique d’une démyélinisation

III- SYMPTOMATOLOGIE TDD : névrite optique retro-bulbaire isolée (NORB) Signes cliniques Acuité visuelle: 1/10ème Atteinte du VI puis III Fond des yeux normal On peut objectiver une quasi-cécité au vision de loin et du près de l’œil concernée Une ophtalmoplégie inter-nucléaire caractérisé par un déficit de l’adduction oculaire et un ptosis par atteinte de la bandellette longitudinale postérieure reliant le noyau du VIème et du IIIème pc Les fonds des yeux sont normaux d’où l’adage « le patient ne voit rien, l’opthalmologue non plus »

III- SYMPTOMATOLOGIE TDD : névrite optique retro-bulbaire isolée (NORB) Signes paracliniques Examen du LCR : Cytologie/biochimie : normal ou légère élévation du protéine (0,5-1g/l) Immunoélectrophorèse : bande oligoclonale (Ig LCR/Ig plasma >0,58) L’immunoélectrophorèse du LCR trouve une bande oligoclonal gamma L’examen cytochimie est normal

III- SYMPTOMATOLOGIE TDD : névrite optique retro-bulbaire isolée (NORB) Signes paracliniques Examen ophtalmologique Champ visuel : scotome central Test de Farnsworth: dyschromatopsie rouge-vert Potentiel évoqué visuel: allongement du temps de cumulation, diminution de l’amplitude, aspect bilobé A l’examen ophtalmologique, l’examen du champ visuel montre le scotome central L’examen de la visualisation des couleurs trouve une dyschromatopsie rouge-vert Et le potentiel évoqué visuel objective un allongement du temps de latence, une diminution de l’amplitude à l’origine de l’aspect bilobé

III- SYMPTOMATOLOGIE TDD : névrite optique retro-bulbaire isolée (NORB) Signes paracliniques IRM cérébral et de la moelle : hypersignaux multifocaux de la substance blanche en T2 (Critère de Barkoff) L’IRM du SN trouve des hypersignaux de la substance blanche en séquence T2, les lésions sont multifocaux selon le critère de Barkoff

IRM cérébral et de la moelle Lésion des fibres en « U » Lésion péri ventriculaire Lésion sous tentorielle Lésion médullaire C’est-à-dire des atteintes hémisphériques, sous-tentorielle et médullaire IRM cérébral et de la moelle

III- SYMPTOMATOLOGIE DES FORMES CLINIQUES NORB rémittente NORB rémittente puis progressive NORB continue A part la NORB isolée, ie une seule poussée On distingue aussi la NORB rémittente faite d’une succession de poussée et de rémission partielle ou complète , la NORB rémittente puis progressive qui peut encore présenter des poussée mais et la NORB continue, ie une aggravation lente et progressive de la maladie sans poussée, ni rémission

IV- DIAGNOSTIC Positif Étiologique Différentiel

IV- DIAGNOSTIC : positif Le diagnostic d’une SEP repose sur un faisceaux d’argument clinique et paraclinique dont les critères d’imagerie sont ceux du Mac Donald qui recommande la présence d’au moins 3 des critères de dissémination dans l’espace et dans le temps ou 2 lésions avec bande oligoclonal à l’immunoélectrophorèse du LCR A noter que le diagnostic s’avère difficile lors de la première poussée

IV- DIAGNOSTIC : étiologique Infection: Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgoferi HSV6, EBV Génétique Auto-immunité Environnementaux La SEP n’a pas d’étiologie bien défini mais ceux que nous avons vu dans l’étiopathogénie ne sont que des hypothèses

IV- DIAGNOSTIC : différentiel Névrite optique inflammatoire Névrite optique infectieuse Névrite optique non inflammatoire Névrite optique ischémique Névrite optique compressive Non neuropathie optique Devant les signes ophtalmologique, il faut éliminer les névrite optiques inflammatoire, infectieuses, non inflammatoire et les non neuropathie optique C’est pour cela que les neurologue ont besoin des ophtalmologues

Objectifs Moyens Indications Surveillance V- TRAITEMENT Parlons de la thérapeutique

V- TRAITEMENT OBJECTIFS Espacer les rechutes Retarder la progression de la maladie Améliorer la qualité de vie Le ttt a comme but d’espacer les poussées, de retarder la progression de la SEP et d’améliorer la qualité de vie

V- TRAITEMENT MOYENS: non médicamenteux Plasmaphérèse Repos au lit et convalescence adéquats Les moyens non médicamenteux sont constituées par la plasmaphérèse Le repos au lit et la convalescence adéquats

V- TRAITEMENT MOYENS: médicamenteux Méthylprédnisolone 1000mg/j Prédnisone 1mg/kg/j Interferon béta 0,2g/kg/mois (IV) Imurel Endoxan Noxanthrone 300mg/mois (IV) Méthotrexate 12mg/m2/3mois (IV) Dans les moyens médicamenteux, on peut citer le solumédrol à raison de 1g/j relayer par cortancyl 1mg/kg/j, les INF béta, l’Imurel, l’endoxan, MTX 12mg/m2 toutes les 3mois

V- TRAITEMENT INDICATIONS Tous cas Repos au lit et convalescence adéquats NORB isolée et poussée Méthyprédnisolone bolus (3-5j) puis Prédnisone (10j) Plasmaphérèse Dans tous les cas, le repos au lit est recommandée, en cas de fatigue, En cas de NORB isolée ou lors des poussées, un bolus de CTC de 3 à 5 j selon l’école est recommandé puis relayer par du prédnisone Certains écoles préconise une plasmaphérèse

V- TRAITEMENT INDICATIONS NORB rémittente, rémittente puis progressive, continue Interferon béta+++, Imurel, Endoxan, Noxanthrone ou MTX Prédnisone Des traitement de fond sont indiqué pour les autres formes CLINIQUES

V- TRAITEMENT SURVEILLANCE Tolérance Clinique Biologique Efficacité Imagerie INF β (A2) Endoxan (M6, M12, M24) MTX(M3) Noxanthrone (M6) La surveillance est à la fois clinique, biologique et imagerique en fonction de la molécule utilisée Sous INF béta, l’IRM se contrôle au bout de 2 ans, sous endoxan, l’IRM se contrôle au 6ème , au 12ème ET au 24 ème mois, sous MTX on peut controler l’IRM au 3ème mois A noter qu’il n’y a pas de corrélation entre l’amélioration clinique et de l’IRM

CONCLUSION Pour conclure

CONCLUSION SEP = MALADIE DES OLIGODENDROCYTES Femme, jeune, Nord Plusieurs hypothèses, mais Rupture de la barrière hémato-encéphalique + Perturbation de l’équilibre anti-inflammatoire NORB + signes neurologiques + signe d’Uhthoff+ critère de Mc Donald Traitement couteux Collaboration multidisciplinaire La SEP est une maladie des oligodendrocytes Parmi les plusieurs mécanismes, il faut retenir que la destruction des gaines de myéline fait suite à une altération de la BHE et à un dérèglement de l’équilibre anti-inflammatoire Il faut y penser chez une jeune femme qui présente une BAV unilatérale avec œil douloureuse à la mobilisation, associée à des signes neurologiques aggravée par la chaleur corporelle et des hypersignaux multifocaux à l’IRM C’est une Maladie imprévisible invalidante nécéssitant une prise en charge multidisciplinaire

merci MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION Ainsi s’achève notre intervention, l’équipe de la neurologie vous remercie MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION