Prise en charge de l’HTA et de l’hypertendu Dr Aydi Chihaoui Zohra Dr Hmaidi Ben Dhaou Besma

HYPERTENSION ARTERIELLE Introduction- Généralités HTA: fréquente HTA: PAS≥ 140mmHg et/ou PAD≥ 90 mmHg 1ère cause de décès à travers le monde(OMS): grande prévalence ds la population. Principale cause de morbi-mortalité cardiovasculaire

HYPERTENSION ARTERIELLE Problème de santé Publique Prévalence de 38.4% (35-64 ans) (étude tunisienne 1997, Institut National de la Santé, Pr. H. BEN ROMDHANE) Problème de santé individuel Prise en charge dépend du risque cardiovasculaire global du patient.

HYPERTENSION ARTERIELLE NECESSITE de TRAITER  Risque Cardiovasculaire  Athérome Responsable de 40 % de la mortalité Cardio Vasculaire entre 40 et 50 ans  Risque Cérébrovasculaire  A V C  Risque Rénal Insuffisance Rénale Sévère

Traitement HTA: objectifs Réduction maximale du risque cardiovasculaire global. Traiter l’HTA, mais aussi tous les autres facteurs de risques réversibles.

QCM 1 Quels examens font partie du bilan OMS d'hypertension artérielle ? A. URICÉMIE B. ECG C. ÉCHOCARDIOGRAPHIE D. CRÉATININÉMIE E. RECHERCHE DE PROTÉINURIE Réponse : B D E

QCM 2 Devant quelles anomalies biologiques doit-on rechercher une HTA secondaire : A. HYPOKALIÉMIE B. HYPERCHOLESTÉROLÉMIE C. DIABÈTE D. INSUFFISANCE RÉNALE Réponse : AD

Cas clinique 1 Homme de 50 ans, employé de bureau depuis 30 ans consulte pour des céphalées occipitales persistantes ayant débuté depuis 3 mois Consommation d'alcool : 60 ml/j depuis environ 20 ans Consommation de tabac : 30 cigarettes /j depuis 30 ans Père : hypertendu Pression Artérielle (couché) : 172 - 102 mmHg. Poids : 90 kg Taille : 1m65 TT : 105 cm FO : normal Le reste de l'examen est sans particularité.

Cas clinique 1 Biologie : Créatininémie : 100 µmol/l, Glycémie à 5,4 mmol/l, Uricémie à 450 µmol/l, Cholestérol à 7,5 mmol/l Protéinurie : 0.4 g/24h ECG : normal Vous désirez valider ces chiffres de PA : quelles précautions respectez-vous ?

Cas clinique 1 Pour valider les chiffres de PA il faut tenir compte des Recommandations classiques pour la mesure clinique de la PA publiées dans les guidelines et qui sont d'ailleurs concordantes : Brassard pour obèse dans ce cas (BMI : 33) Au moins 15 minutes de repos, Bras soutenu au niveau du cœur Mesure à distance des conditions qui font varier la PA

Cas clinique 1 Comment doit-on classer cette hypertension artérielle sur le plan hémodynamique ? HTA de Grade 2 ou HTA Modérée

Classification de la pression artérielle NIVEAU DE PRESSION ARTERIELLE ESC ESH 2007 NIVEAU DE PRESSION ARTERIELLE Statut Systolique ( mm Hg ) Diastolique Normale 120 - 129 et / ou 80 – 84 Normale haute 130-139 85-89 Hypertension Stade 1 Stade 2 Stade 3 140-159 160-179  180 90-99 100-109 110

Cas clinique 1 Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaires chez ce patient ? Comment vous allez le stratifier ? Tabac CT : 2.9 g/l TT : 105 cm Prot 24h : 0.4 g Risque élevé

Stratification du risque Facteurs de risque influençant le pronostic : Niveau de PA Age : H > 55 ans / F > 65 ans Tabac Dyslipidémie ( g / l) : CT > 2.5 ; LDL > 1.55 ; HDL < 0.40 H / 0.48 F ATCD familial CV : H < 55 ans / F < 65 ans Obésité abdominale (TT) : H  102 cm / F  88 cm Glycémie à jeun > 1.26 g/l ; PP > 1.98 g/l CRP  1 mg/dl

Stratification du risque Atteinte des organes cibles : HVG : Sokolow > 35 mm ; IMVG(index masse VG) > 125 g/m2 H ; 110 g/m2 F Épaississement pariétal : IMT(intima média thickness)  0.9 mm ou plaque Légère  Créat : 115 – 133 µmol / l H et 107-124 µmol / l F Micro albuminurie : 30 – 300 mg / 24 h

Stratification du risque Autres atteintes cliniques : Cérébro-vasculaire : AVC ischémique, AIT, hémorragie cérébrale Cardiaque : IDM, angor, IC Rénale : créatininémie > 133 µmol/l H et 124 µmol/l F, protéinurie > 300 mg / 24 h AOMI Rétinopathie sévère : hémorragie, exsudat, œdème papillaire

Stratification du risque CVx ( risque d’événement CVx majeur à 10 ans) H T A Stade 1 Stade 2 Stade 3 Pas de facteurs de risque associés Faible < 15 % Moyen 15-20 % Élevé 20-30 % 1 ou 2 facteurs de risque associés Très élevé > 30 % Plus de 3 facteurs de risque associés ou retentissement viscéral ou diabète Pathologies associées

Stratification du risque cardio vasculaire en quatre cathégories

Objectifs de prévention chez l’hypertendu Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) Prévention coronaire, de l’insuffisance cardiaque, et cardiovasculaire globale Réduction de la mortalité cardiovasculaire Réduction de la mortalité totale Ralentissement du déclin cognitif Prévention de l’insuffisance rénale chronique

Quels objectifs tensionnels ? Sujet hypertendu En cas de diabète associé En cas d’IR associée En cas d’IR associée si la protéinurie > 1g/24 h. ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000) ANAES 2000 ESH 2003 et JNC 7 <140/90 mmHg Tout venant < 140/90 HTA à risque : < 130/80 <140/80 mmHg <130/85 mmHg <125/75 mmHg

Cas clinique 1 Quelles modifications du style de vie proposer ? Diminution du poids car patient obèse Diminution du cholestérol : régime approprié et si échec proposer traitement médicamenteux Diminution du sel Arrêt de l'alcool, l'alcool pouvant être cause de résistance au traitement antihypertenseur ou à l'origine de poussée hypertensive Suppression du tabac Augmentation de l'activité physique

Stratégie thérapeutique Modification des comportements : Arrêt du tabac  de la consommation d’alcool  de la surcharge pondérale Exercice physique régulier  des apports sodés et des AG saturés  la consommation de fruits et légumes

Cas clinique 1 Quelle est votre conduite à tenir devant ce patient ? Traiter

Situation B PAS 140-179 / PAD 90-109 Stade 1 et 2 hypertension Instituer les mesures hygiéno-diététiques et traitement des autres FR Stratifier le risque absolu Élevé ou très élevé Modéré Bas Commencer le ttt Surveiller 3 mois Surveiller Rapidement (3 mois – 1 an) PAS > 140 PAS < 140 PAS  140-159 PAS < 140 PAD > 90 PAD < 90 PAD > 90-99 PAD < 90 Commencer continuer la traitement Continuer la le traitement surveillance médical surveillance

Cas clinique 1 Chez ce patient, quelle est la classe thérapeutique la plus adaptée ? Grade 2, risque élevé IEC ou Inhibiteur Calcique + diurétique thiazidique si c'est insuffisant  pluri-thérapie

Par quels médicaments initier le traitement ? JNC VII : Mesures Hygiéno-diététiques PAS 140 – 159 PAS  160 PAD 90 – 99 PAD  100 Diurétique thiazidique une combinaison de 2 IEC, AAT, BB, IC médicaments diurétique combinaison thiazidique / IEC, AAT, IC Objectif non atteint : pluri thérapie

Cas clinique 2 Jeune femme âgée de 31 ans , consulte pour céphalées d’apparition récente Depuis 2 mois : maux de tête durant plusieurs heures et ceci de plus en plus fréquemment durant la journée Prise de Paracétamol, sans succès. Contraception par pilule micro dosée Tabac : 0 Pas d’antécédents personnels ou familiaux notables

Cas clinique 2 Examen physique : Poids : 55 kg T: 165 cm Pouls : 85/mn Examen cardiaque sans particularité Souffle systolique à l’auscultation de l’épigastre PA au cours de 3 mesures, à 182-114, 178-110, 180-112 mmHg.

Cas clinique 2 Quel examen réalisez-vous pour éliminer une HTA de la blouse blanche et qu’en attendez-vous ? Réponse : - Mesure ambulatoire de la PA sur 24 h. - Confirmer l’HTA ( PA de Jour ≥ 135-85 mmHg) , étudier le cycle nycthéméral rompu dans les HTA sévères, détecter des poussées tensionnelles éventuelles pouvant être dangereuses.

Suspicion d’apnée du sommeil Indications de la MAPA et de l’auto-mesure Effet blouse blanche HTA résistante Signes d’hypotension sous traitement Suspicion d’apnée du sommeil PAS (mm Hg) PAD diurne MAPA nuit 135 120 85 75 Auto-mesure J. Hyper Dec 2003

Cas clinique 2 Vous retenez le diagnostic d’HTA sévère . Quels sont les arguments en faveur d’une HTA secondaire et quelle pathologie sous-jacente suspectez-vous être responsable de cette HTA ? Réponse : HTA récente, HTA sévère Absence d’ATCD familiaux d’HTA souffle abdominal sténose AR Cette HTA peut être due au traitement oestro-progestatif et même les deux étiologies pourraient coexister

Cas clinique 2 Quelle classe médicamenteuse est déconseillée dans le traitement au long cours de cette pathologie et pourquoi ? Réponse : - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion - Risque d’insuffisance rénale - Risque majeur en cas de sténose bilatérale des artères rénales

Cas clinique 3  Monsieur A… 61 ans, adressé par son médecin généraliste pour une HTA HTA découverte il y a 3 mois, à l’occasion d’une consultation de routine Pas d’antécédent familiaux d’HTA pas d’alcool, pas de tabac fait du sport régulièrement Depuis quelques mois : fatigué, céphalées, crampes musculaires aux jambes Pas dyspnée ni précordialgies

Cas clinique 3 Examen clinique : pouls à 76 cycles/mn, régulier et une PA à 174 - 108 mmHg lors de vos trois mesures Bilan biologique : kaliémie à 2.8 mmol/l Radiographie du thorax : normale ECG : normal

Cas clinique 3 Question : Quel est chez ce patient le trouble métabolique à retenir et quelle en est sa traduction clinique? Réponse : Hypokaliémie (2,8 mmol/l) - traduction clinique : crampes musculaires, fatigabilité

Cas clinique 3 Quels diagnostic évoquer ? Réponse : HTA + hypokaliémie Dosage Rénine-Aldostérone Hyperaldostéronisme primaire ou secondaire

Cas clinique 3 Par quelle imagerie peut-on faire le diagnostic ? Réponse : TDM ou IRM surrénalienne Hyperplasie surrénalienne ou d’un adénome différencié

Cas clinique 3 L’examen que vous pratiquez révèle une formation nodulaire mesurant 30 mm de diamètre isolée de la surrénale gauche. Les examens biologiques que vous avez effectués confirment le caractère sécrétant de cette tumeur. Vous décidez dans un premier temps d’instaurer un traitement médical. Quelle classe thérapeutique choisissez vous dans cette indication ? Réponse : les anti-aldostérone, par exemple l’Aldactone..

Cas clinique 3 Quelle autre solution thérapeutique indispensable? Réponse : Exérèse chirurgicale de l’adénome de Conn.

Cas clinique 4 Madame L. , âgée de 57 ans Céphalées récentes Tabagisme : 15 paquets / année Environ 8 mois : survenue de céphalées à prédominance matinale et pour laquelle elle a pris régulièrement du MIGWELL (Ergotamine) en automédication d’après les conseils de sa sœur migraineuse et sans succès malgré une prise régulière depuis quelques mois.

Cas clinique 4 Examen : P: 82 kg T : 170 cm PA mesurée 3 fois à 164-100, 168-102, 160-104 mmHg Pouls : 80 battements / mn. Le reste de l’examen est sans particularité. Les consultations suivantes, échelonnées sur 6 à 8 semaines et les examens pratiqués confirment le caractère permanent de l’HTA, le bilan biologique est par ailleurs neutre, ne permettant aucune orientation étiologique. Vous décidez donc de traiter cette HTA.

Cas clinique 4 Faut-il ou non prescrire un traitement médicamenteux antihypertenseur à cette patiente? Justifiez votre réponse. Réponse : OUI.

Situation B PAS 140-179 / PAD 90-109 Stade 1 et 2 hypertension Instituer les mesures hygiéno-diététiques et traitement des autres FR Stratifier le risque absolu Élevé ou très élevé Modéré Bas Commencer le ttt Surveiller 3 mois Surveiller rapidement (3 mois – 1 an) PAS > 140 PAS < 140 PAS  140-159 PAS < 140 PAD > 90 PAD < 90 PAD > 90-99 PAD < 90 Commencer continuer la traitement Continuer la le traitement surveillance médical surveillance

Cas clinique 4 Vous décidez de prescrire un traitement médicamenteux à cette patiente ; que faut-il lui proposer d’autre sur le plan thérapeutique ? Réponse : Arrêt du Migwell, vasoconstricteur Mesures hygiéno diététiques : régime hyposodé, régime hypocalorique pour perdre du poids, régime hypolipémiant, suppression du tabac, pratique sportive régulière, relaxation psychique et physique

Cas clinique 4 Quel est chez cette patiente votre objectif tensionnel à atteindre sous traitement ? Réponse : PA < 140-90 mmHg.

Cas clinique 4 Au bout de 2 mois de traitement diurétique, la pression artérielle a baissé mais elle est toujours élevée , autour de 150-96 mmHg. Vous décidez de passer à une bithérapie . Que proposez vous ? Justifiez. Réponse : IEC ou βbloquant

Stratégie thérapeutique Panier 2 C = IC D = diurétique Panier 1 A = IEC, AAT B =  B Stratégie thérapeutique Monothérapie Efficace Inefficace Inefficace Mal tolérée Bien tolérée mal tolérée Changer la Bithérapie avec Changer Monothérapie 1 médicament de de panier du même panier l’autre panier 2 médicaments panier 2 + 1 du panier 1

Cas clinique 5 Femme de 47 ans est hospitalisée en urgence pour céphalées occipitales accompagnées de vomissements. Antécédents : cancer du sein traité il y a 2 ans par mammectomie + radiothérapie bronchite chronique tabac = 30 paquets/année HTA traitée depuis 6 mois par LOXEN 50 2 cp/j + ALDACTAZINE 2 cp/j Depuis 15 jours : vertiges + asthénie Craignant des épisodes d’hypotension, elle arrête son ttt

Cas clinique 5 Examen : patiente très asthénique examen neurologique normal Tachycardie 110/min. PA : 230/140 mm Hg, mesurée à 3 reprises ECG : aplatissement diffus des ondes T associé à une onde U, dans toutes les dérivations. Radio thorax: index cardiothoracique 0,55, champs pulmonaires libres

Cas clinique 5 Vous décidez de réaliser un fond d‘œil , qu'en attendez-vous? Réponse : L’évaluation du retentissement de l’HTA en fonction des 4 stades classiques (Keith et Wegener) : stade 1 : artères rétrécies et sinueuses. stade 2 : stade 1 + signe du croisement. Stade 3 : stade 2 + hémorragie et exsudat. Stade 4 : stade 3 + œdème papillaire. Les stades 3 et 4 signent une hypertension accélérée ou maligne.

Cas clinique 5 Quel est votre diagnostic? Justifiez brièvement. Réponse : HTA accélérée ou maligne devant : clinique : Signes fonctionnels classiques : céphalées, vomissements, asthénie, témoins possibles d’œdème cérébral circonstance déclenchante : arrêt du traitement antihypertenseur. TA diastolique > 120 mm hg ECG : signes évoquant une hypokaliémie, classique dans l’HTA maligne

Cas clinique 5 Question : Quel bilan para clinique demandez-vous en première intention? Réponse : Biologique : sang : créatinine, urée, uricémie, ionogramme, glycémie, NFS, plaquettes, transaminases et enzymes cardiaques, hémostase, gaz du sang artériels. urines : protéinurie des 24 heures autres : ECG à répéter 2 fois par jour, radio thorax

Cas clinique 5 Quelles sont les principales complications de cette affection? Réponse : Cerveau : convulsions, thrombose cérébrale, hémorragie cérébro- méningée, encéphalopathie hypertensive. Cœur et vaisseaux: infarctus du myocarde, œdème aigu du poumon, dissection aortique Oculaire : cécité par oblitération de la veine centrale de la rétine, décollement de rétine. Hématologique: anémie hémolytique avec schizocytes, CIVD, épistaxis. Rein : insuffisance rénale aiguë, micro angiopathie thrombotique.

Cas clinique 5 Quel traitement mettez-vous en œuvre? Réponse : Hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques Pose d'une voie veineuse, seringue électrique. Repos au lit strict, position 1/2 assise, scope ECG, contrôle continu de la TA Traitement de la poussée d’HTA : Parentéral, à la seringue électrique LOXEN (augmentation progressive)

Cas clinique 5 Surveillance pouls, TA, Fc, T°, F° resp, diurèse, état cutané (recherche d'un purpura), auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de galop et râles d’œdème pulmonaire, traduisant une décompensation ventriculaire gauche, examen neurologique. Para clinique : NFS plaquettes, ionogramme sang + urine, hémostase, fonction rénale, glycémie, gaz du sang. ECG, radio thorax. Le relai per os du traitement antihypertenseur sera prudent et se fera en unité de soins intensifs

Cas clinique 5 Homme de 25 ans présente une hypertension artérielle diagnostiquée il y a 6 mois Il n’a pas d’autre antécédent personnel, notamment pas de surpoids, ni d’antécédent familial d’hypertension artérielle. Son traitement actuel comporte un ARA-II et un inhibiteur calcique. Sa pression artérielle reste élevée au cabinet (160/10 mmHg) et en automesure (150/95 mmHg en moyenne). Il vous apporte les résultats d’un bilan biologique récent : Na 140 mM, K 3.1 mM, urée 5 mM, créatinine 73 µM, glycémie à jeun et bilan lipidique normaux. Vous suspectez une HTA secondaire.

Cas clinique 5 Quelles sont les situations où il faut rechercher une HTA secondaire? La recherche d’une HTA secondaire doit être envisagée : en cas d’HTA chez un patient jeune (< 30 ans) en cas d’HTA sévère d’emblée en cas d’HTA résistante

Cas clinique 5 Quelles sont les causes d’HTA secondaire que vous évoquez chez ce patient ? Hypokaliémie + HTA fait évoquer : *hyperaldostéronisme primaire (pathologie surrénalienne) *secondaire (sténose de l’artère rénale) *pseudo-hyperaldostéronisme par consommation excessive de réglisse (à rechercher à l’interrogatoire).

Indications thérapeutiques Diurétiques BB - IEC ARA2 Ca - AA IC + Post IdM Haut risque Diabète Néphropathie Post AVC

Conclusion Traiter l’HTA pour  risque cardiovasculaire global Prise en charge énergique pour atteindre les objectifs tensionnels Importance mesures hygiéno-diététiques Prise en compte facteurs de risque associés pour les HTA à risque intermédiaire Intensité du traitement Détection des HTA à haut risque par EIM et athérosclérose pré-clinique pour détection ischémie silencieuse