Mr. A. JAAFARMr. M.BOUSSOUGAMr. M. A.DENDANEMr. D.BENCHEBBAMr. M.BENCHAKROUNEMr. N.BOUSSELMAME Professeur de Traumatologie Orthopédie Président Rapporteur Professeur de Traumatologie Orthopédie Professeur de Traumatologie Pédiatrique Professeur de Traumatologie Orthopédie Juge Invité d’Honneur

Plan Introduction Les observations cliniques Discussion Conclusion

Plan Introduction Les observations cliniques Discussion Conclusion

Introduction  Le tendon d’Achille(TA) est le tendon le plus volumineux et le plus résistant de l’organisme humain.  Il est capable de supporter jusqu’à 4 fois le poids du corps lorsqu’on saute sur la pointe en appui monopodal.  Les ruptures du TA sont très fréquentes, et siégeant en plein corps tendineux à quelques 2 à 6 cm de l’insertion sur le calcanéum.  Par contre, les avulsions de l’insertion calcanéen du TA sont très rares.  Nous avons répertorié moins d’une dizaine de publications dans toute la littérature qui a pu être consultée en cas de rupture distale.  Le traitement est chirurgical et seul la chirurgie a ciel ouvert est possible.  L'immobilisation et la rééducation postopératoire constituent un complément inévitable au traitement chirurgical.

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Analyse descriptive : 7 patients. Rupture du tendon d’Achille au niveau de la jonction os-tendon. Traitement chirurgical. Un même chirurgien. Période d’étude: 4 ans allant de décembre 2011 au janvier Les observations cliniques

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 Nous avons révélé 7 cas étalés sur 4 ans,. soit 1,7 cas/année.  Et c’était aussi le cas de Manis-colo et Al qui ont révélé 7 cas de rupture distale de janvier 1995 à juillet 1996 sur 63 cas avec rupture aigue du TA. Discussion Épidémiologie Fréquence: L'Âge:  La plus forte incidence est atteint entre le 3ème et le 4ème de vie.  Dans la série de Manis-colo et Al : l’âge moyen est de 52,42 ans.  Dans notre série :  L’âge : entre 27 ans et 64 ans.  L'âge moyen est de 46,14 ans.

Discussion Épidémiologie Répartition selon l’Âge

Discussion Épidémiologie Répartition selon le Sexe

Discussion Épidémiologie Répartition selon la Localisation Le Coté Atteint

Discussion Épidémiologie Les circonstances favorisantes d’avulsion du TA

Discussion Épidémiologie Les antécédents des patients victimes d’avulsion du TA

 Interrogatoire  Examen clinique Discussion Le Diagnostic Positif Clinique : Imagerie :  Radiographie standard.  Échographie.  Imagerie par résonance magnétique.

Discussion Le Diagnostic Positif Interrogatoire  Sensation d’un traumatisme en coup de fouet sur la face postérieur du talon.  Craquement.  Douleur aigue.  Difficulté de la marche.  L’impotence fonctionnelle.  Les antécédents.  L’activité socioprofessionnelle

Discussion Le Diagnostic Positif Examen clinique:  Impossibilité de se mettre sur la pointe du pied.  Œdème.  Les ecchymoses En position Debout: En décubitus Ventral:  Une Dorsi-flexion spontanée augmentée de la cheville due à l’allongement du tendon rompu.  Une douleur et déhiscence à la plombe du tubercule calcanéen.

Discussion Le Diagnostic Positif Examen clinique: Test de Thompson ou test de Simmonds.

Discussion Le Diagnostic Positif Examen clinique: Test de genou en flexion :

Discussion Le Diagnostic Positif Examen clinique:  Le signe de BRUNET-GUEDJ :  Les deux pied n’ont pas le même degrés d’équin spontanée et les plantes ne sont pas parallèles  Le sphygmomanomètre, ou le test de Copland :  Ce test est considéré comme positif indiquant une rupture si la pression enregistré est supérieur à 35mm de mercure.

Radiographie standard Échographie Imagerie par résonance magnétique Discussion Le Diagnostic Positif Imagerie :

Discussion Le Diagnostic Positif Imagerie : Radiographie standard Les radiographies standard sont le plus souvent négatives, le seul intérêt est de rechercher un éventuel arrachement osseux.

Discussion Le Diagnostic Positif Imagerie : Des signes d'orientation :  la perte de la configuration normale du triangle de Kager.  la déformation des contours du segment distal du tendon.  Le signe Toygar Radiographie standard

Discussion Le Diagnostic Positif Imagerie : Échographie

Discussion Le Diagnostic Positif Imagerie : Imagerie par résonance magnétique

 Lié à l’individu. Discussion LE diagnostic Étiologique Les facteurs Intrinsèques : Les facteurs Extrinsèques :  Lié à la pratique d’une activité sportive.

Discussion LE diagnostic Étiologique Les facteurs Intrinsèques : Facteurs Généraux Facteurs Locaux (Anatomie membre inférieur) SexeAsymétrie de Longueur AgeLaxité articulaire Surpoids et Style de vie sédentaireRaideur Musculotendineuse Groupe sanguinFaiblesse" et déséquilibres musculaires Maladies systémiques (Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite, Hyperparathyroïdie, Goutte, …) Mal-alignement (Hyper ou Hypopronation du pied, Varus ou valgus de l'arrière pied, pied plat ou creux Apport sanguin (ischémie, hypoxie Typologie HLA

Discussion LE diagnostic Étiologique Les facteurs Extrinsèques : Facteurs GénérauxFacteurs liés à l'activité physique Prise médicamenteuse (Corticostéroïdes locaux et systémiques, Fluoroquinolone stéroïdes anabolisants) Charges excessives (Types de sport avec impacts répétés, intensité de pratique, surface de pratique) Drogues (cannabis, héroïne, cocaïne Erreurs d'entrainement (Distances trop importantes, progression trop rapides, fatigue) Technique insuffisante Équipement inadapté Conditions environnementales (Chaud ou froid, humidité, Altitude Hydratation insuffisante

Discussion Le diagnostic Différentiel  Tennis-Leg.  La Péritendinite aigue.  Les Tendinopathies d’insertion.  La maladie de Haglund.  Fracture malléolaire.

Discussion Le diagnostic Différentiel La Péritendinite Aigue :

Discussion Le diagnostic Différentiel La Maladie de Haglund :

Discussion Le Traitement  Longueur normale.  Un résultat fonctionnel optimal. Les Buts : Les Moyens :  Traitement non chirurgical :  Le traitement orthopédique et traitement fonctionnel.  Traitement chirurgical :  La chirurgie à ciel ouvert.

Discussion Le Traitement Chirurgical AuteursNombre de casLa technique opératoire Manis-colo et Al 7 Réinsertion par 3 ancres en titane Bibbo et Al 6 Suture type Bunel a travers2 tunnels calcanéens Hanna Saradin et Al 1 Réinsertion trans-calcanéenne à l’aide d’une ancre Mitek Jannis et Messa 1 Réinsertion à l’aide d’une vise de 5 mm vissant une rondelle métallique Notre série 7 2 : réinsertion sur ancre Mitek 5 : réinsertion par tunélisation et pull-out Le Traitement

Discussion L’Acte Chirurgical  Une seul technique opératoire :  Réinsertion sur ancre Mitek.  Réinsertion par Tunélisation et pull-out. Le Traitement Chirurgical Le Traitement

Discussion Le Traitement Chirurgical L’Acte Chirurgical Réinsertion sur Ancre Mitek

Réinsertion par Tunélisation et pull-out Discussion Le Traitement Chirurgical L’Acte Chirurgical

Discussion Le Traitement Immobilisation et rééducation Lutter contre les phénomènes douloureux et les troubles trophiques. Restaurer la mobilité et la motricité. Reprogrammer la fonction neuromusculaire.

 Dans notre travail, le post opératoire était les même chez tous les patients : immobilisation par un plâtre en équin 130°, fenêtré sur l’incision pendant 45 jours.  A u 45 ème jour, ablation de l’attelle et appui progressif a l’aide de béquilles, et ceci en utilisant une semelle de 03 cm sous forme de feuillets de 0,5 cm chaqu’un que le patient diminue en enlevant chaque semaine 0,5 cm, ce qui donne un appui totale à 90° vers la fin du 3 ème mois.la kinésithérapie était en fait une auto rééducation consistent à :  De J45 à J90 : o Marche libre qui devient sans semelles à la fin du 3èmemois. o Quelques séances quotidiennes d’auto Étirement du mollet après massage de celui-ci.  De J90 à J120 : o Footing. o Saut en appui Bipodal.  A J180 : o Saut sur la pointe en appui Monopodal. o Sport libre. Discussion Le Traitement Immobilisation et rééducation

Discussion Le Traitement Immobilisation et rééducation Semelle

Avantages Rétablissement anatomique sous contrôle de la longueur normal du tendon. Conservation de la force du triceps. Reprise précoce de l’activité sportive. Diminution du risque des ruptures itératives. Discussion Le Traitement

Discussion Le Traitement Inconvénients L e Risque par rapport aux avantages est trop grand L a Récessité d’une hospitalisation et d’une anesthésie, le traitement chirurgical peut avoir plusieurs complications aussi bien précoces que tardives

Discussion Le Traitement Complications  Complications Précoces  Complications nerveuses  Complications cutanées  Complications septiques  Complications thromboemboliques  Complications Tardives  Ruptures itératives  Allongement du tendon  Syndrome neuro-algodystrophique  Douleurs résiduelles

Discussion Le Traitement Complications AuteursNombre de casLes complications Manis-colo et Al 7 Aucune complication Bibbo et Al 6 Aucune complication Hanna 1 Infection aigue Jannis et Messa 1 Une légère diminution de la force musculaire Notre série 7 Un cas de sepsis au 45eme jour Un cas douleurs insignifiantes lors des sauts sur la pointe en monopodal

Discussion Le Traitement Complications Complications septique

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L es Ruptures du tendon d'Achille touchent préférentiellement le jeune sportif de sexe masculin. L e Diagnostic purement clinique est la règle et la radiographie standard est obligatoire. L a Technique opératoire était la même dans notre travail, alors qu’il y a deux variantes, une avec réinsertion sur ancre Mitek et la deuxième avec réinsertion par Tunélisation et pull-out. A u Maroc, pour les ruptures récentes distales du tendon d’Achille vu les conditions socioéconomiques des malades les sutures Trans-osseuses en pull-out restent les plus utilisées.

Nous remercions Mr le professeur BOUSSELMAME pour l'aide qu'il nous a fournie pour l'accomplissement de ce travail malgré ses préoccupations, c'est un honneur qu'il me fait plus particulièrement en siégeant ce jour en cette phase de fin de ma carrière estudiantine et mon ouverture au prestigieux monde de la pratique médicale.