1 L’EXPERTISE MEDICO- JUDICIAIRE EN OBSTETRIQUE Responsabilités et Risques médico-légaux dans l’exercice professionnel des sages femmes Catherine BARDIN, sage femme Coordonnatrice des Hôpitaux APHP, retraitée. Expert près la Cour d’Appel de Paris de 1986 à 2013

2 EXERCICE PROFESSIONNEL DES SAGES FEMMES Profession médicale dont le champ de compétence est défini par le droit (art L du CSP) Les compétences cliniques, échographiques, biologiques, pharmacologiques et radiologiques s’étendent à: Profession médicale dont le champ de compétence est défini par le droit (art L du CSP) Les compétences cliniques, échographiques, biologiques, pharmacologiques et radiologiques s’étendent à: l’obstétrique (grossesse, accouchement et post-partum) l’obstétrique (grossesse, accouchement et post-partum) La néonatologie La néonatologie La gynécologie de prévention et de dépistage La gynécologie de prévention et de dépistage La contraception La contraception La rééducation périnéo-sphinctérienne, la PMA La rééducation périnéo-sphinctérienne, la PMA L’enseignement ; l’expertise médico-judiciaire depuis 1982 L’enseignement ; l’expertise médico-judiciaire depuis 1982

3 EXERCICE PROFESSIONNEL DES SAGES FEMMES Le Conseil de l’ordre gère la profession depuis L’inscription à l’Ordre est obligatoire sages femmes étaient en activité en Le Conseil de l’ordre gère la profession depuis L’inscription à l’Ordre est obligatoire sages femmes étaient en activité en Le Code de la santé publique définit le champ de compétences (Livre 1er, titre 1 ) Le Code de la santé publique définit le champ de compétences (Livre 1er, titre 1 ) Le Code de déontologie définit les devoirs et les droits (diagnostic, prescriptions, autonomie dans la physiologie et indépendance professionnelle et en collaboration avec les médecins en cas de pathologie) Le Code de déontologie définit les devoirs et les droits (diagnostic, prescriptions, autonomie dans la physiologie et indépendance professionnelle et en collaboration avec les médecins en cas de pathologie) Les professionnelles ont l’obligation de respecter les règles déontologiques sous peine de sanctions disciplinaires Les professionnelles ont l’obligation de respecter les règles déontologiques sous peine de sanctions disciplinaires

4 EXERCICE PROFESSIONNEL DES SAGES FEMMES Nombre de sages femmes en exercice : Nombre de sages femmes en exercice : Nombre de naissances annuelles: (2013) Nombre de naissances annuelles: (2013) Signalements des accidents obstétricaux aux assurances professionnelles : 50% des signalements ne feront pas l’objet de plaintes Signalements des accidents obstétricaux aux assurances professionnelles : 50% des signalements ne feront pas l’objet de plaintes moins de 50% de plaintes engageront la responsabilité civile ou pénale des SF ou administrative de l’établissement. moins de 50% de plaintes engageront la responsabilité civile ou pénale des SF ou administrative de l’établissement.

5 EXERCICE PROFESSIONNEL DES SAGES FEMMES L’engagement de la responsabilité civile des sages femmes = non respect des 4 obligations de l’art 1147 du CC : L’engagement de la responsabilité civile des sages femmes = non respect des 4 obligations de l’art 1147 du CC : sur le défaut d’information sur le défaut d’information Le non respect de l’obligation de moyens Le non respect de l’obligation de moyens Le non respect de l’obligation de sécurité Le non respect de l’obligation de sécurité rarement sur le défaut de consentement rarement sur le défaut de consentement

6 EXERCICE PROFESSIONNEL DES SAGES FEMMES L’engagement de la responsabilité pénale se fait sur la base des articles ; ; à 21 ; à 7 du CP: L’engagement de la responsabilité pénale se fait sur la base des articles ; ; à 21 ; à 7 du CP: Atteinte à l’intégrité physique (art à21): handicap relevant d’une prise en charge inappropriée Atteinte à l’intégrité physique (art à21): handicap relevant d’une prise en charge inappropriée Atteinte involontaire à la vie (art ): la mort résulte d’une négligence, incompétence… Atteinte involontaire à la vie (art ): la mort résulte d’une négligence, incompétence… Mise en danger, délaissement d’une personne…… (223-1à 7) Mise en danger, délaissement d’une personne…… (223-1à 7) L’obstétrique est une spécialité à haut risque pénal, particulièrement en salle de naissance L’obstétrique est une spécialité à haut risque pénal, particulièrement en salle de naissance

7 PLACE DE LA SAGE FEMME EXPERT MEDICO-JUDICIAIRE 1896 : première condamnation pénale d’une sage femme sage femme Début des années 1980 : inscription des sages femmes sur les listes des experts sages femmes sur les listes des experts des CA de Paris et Versailles et intégration des des CA de Paris et Versailles et intégration des devoirs et droits des SF experts dans le CD devoirs et droits des SF experts dans le CD 2012 : 3 sages femmes sont inscrites sur la liste de la CA de Paris liste de la CA de Paris Activité ?? Répertoriée mais non communiquée !

8 FORMATION DES EXPERTS Début des années 1980 : La CA de Paris assurait une formation initiale gratuite sur 9 mois (1/2 journée par semaine) puis journées régulières de formation continue La CA de Paris assurait une formation initiale gratuite sur 9 mois (1/2 journée par semaine) puis journées régulières de formation continue Depuis plusieurs années : DIU de droit médical et/ou d’expertise médicale Depuis plusieurs années : DIU de droit médical et/ou d’expertise médicale Journées de formation médicale continue Journées de formation médicale continue Obligation de fournir annuellement les attestations de présence avec relevé d’activité expertale Obligation de fournir annuellement les attestations de présence avec relevé d’activité expertale

9 ACTIVITE EXPERTALE Difficultés à obtenir des statistiques concernant : Difficultés à obtenir des statistiques concernant : Les plaintes en Obstétrique Les plaintes en Obstétrique Le nombre de sages femmes impliquées Le nombre de sages femmes impliquées Les procédures pénales et/ou civiles les concernant Les procédures pénales et/ou civiles les concernant Le nombre annuel d’expertises faites par les SF experts sur l’ensemble du territoire Le nombre annuel d’expertises faites par les SF experts sur l’ensemble du territoire

10 ACTIVITE EXPERTALE 3 à 4 dossiers en moyenne par an x 27 ans ( ) Peu de dossiers de procédures civiles seules ou administratives Peu de dossiers de procédures civiles seules ou administratives Essentiellement des dossiers concernant des procédures pénales associées à procédures civiles: Essentiellement des dossiers concernant des procédures pénales associées à procédures civiles: - atteinte à l’intégrité physique - atteinte à l’intégrité physique - atteinte involontaire à la vie - atteinte involontaire à la vie - mise en danger de la personne - mise en danger de la personne d’autrui, délaissement…. d’autrui, délaissement…. Sanctions lourdes : peines de prison, amendes Indemnisations très élevées

11 ACTIVITE EXPERTALE Quelles sont les circonstances cliniques engageant une procédure civile: le plus souvent pendant la grossesse ou le post-partum ? Quelles sont les circonstances cliniques engageant une procédure civile: le plus souvent pendant la grossesse ou le post-partum ? Diagnostic anténatal : marqueurs sériques de la T21, échographie +++ (défaut d’information ou de moyens) Diagnostic anténatal : marqueurs sériques de la T21, échographie +++ (défaut d’information ou de moyens) Défaut d’interprétation des Sérologies : toxoplasmose, rubéole Défaut d’interprétation des Sérologies : toxoplasmose, rubéole

12 ACTIVITE EXPERTALE L’évaluation du préjudice se fait au cours de L’évaluation du préjudice se fait au cours de l’expertise par un médecin expert spécialiste l’expertise par un médecin expert spécialiste En Obstétrique, l’indemnisation des préjudices (mère ou enfant) est parfois très élevée : handicap d’un enfant lié aux circonstances de sa naissance = plusieurs millions d’euros En Obstétrique, l’indemnisation des préjudices (mère ou enfant) est parfois très élevée : handicap d’un enfant lié aux circonstances de sa naissance = plusieurs millions d’euros

13 ACTIVITE EXPERTALE Quelles sont les circonstances cliniques les plus souvent retrouvées dans les procédures pénales Quelles sont les circonstances cliniques les plus souvent retrouvées dans les procédures pénales ??? ??? défaut de prise en charge maternelle ou fœtale ou néonatale au cours du travail et de la naissance par « manquement aux règles de l’art » défaut de prise en charge maternelle ou fœtale ou néonatale au cours du travail et de la naissance par « manquement aux règles de l’art » Le handicap résulte d’une prise en charge médicale inadaptée (hypoxie fœtale in utero ou asphyxie fœtale) par défaut d’analyse et d’interprétation des tracés du RCF, signes cliniques de dystocies dynamiques ou mécaniques sous évalués (retentissement maternel et fœtal) Le handicap résulte d’une prise en charge médicale inadaptée (hypoxie fœtale in utero ou asphyxie fœtale) par défaut d’analyse et d’interprétation des tracés du RCF, signes cliniques de dystocies dynamiques ou mécaniques sous évalués (retentissement maternel et fœtal)

14 ACTIVITE EXPERTALE Le handicap (suite) résulte également d’un défaut de maitrise des techniques de: réanimation néonatale (inhalation méconiale), réanimation néonatale (inhalation méconiale), manœuvres obstétricales face aux urgences vitales inopinées (dystocie des épaules, siège) manœuvres obstétricales face aux urgences vitales inopinées (dystocie des épaules, siège) Absence d’appel anténatal au médecin en cas de pathologie avérée ou suspectée Absence d’appel anténatal au médecin en cas de pathologie avérée ou suspectée

15 ACTIVITE EXPERTALE L’homicide involontaire (rare): la mort résulte d’un défaut de surveillance clinique, d’une prise en charge médicale inadaptée ou trop tardive, de pathologie non diagnostiquée, appel trop tardif à un médecin sénior la mort résulte d’un défaut de surveillance clinique, d’une prise en charge médicale inadaptée ou trop tardive, de pathologie non diagnostiquée, appel trop tardif à un médecin sénior Cliniquement : hémorragie de la délivrance, rupture utérine (rare), problèmes thrombo-emboliques, décompensation d’une Pré-eclampsie, placenta praevia hémorragique++….

16 ACTIVITE EXPERTALE Le délaissement d’une personne, la non assistance à personne en danger (rare) : absence de surveillance clinique adaptée et régulière dans une situation clinique à haut risque et instable qui peut décompenser et entrainer la mort ou un handicap majeur Le délaissement d’une personne, la non assistance à personne en danger (rare) : absence de surveillance clinique adaptée et régulière dans une situation clinique à haut risque et instable qui peut décompenser et entrainer la mort ou un handicap majeur Situations cliniques à haut risque: pré-éclampsie, HRP, placenta praevia, pathologie hépatique gravidique

17 ACTIVITE EXPERTALE La sage femme expert est le plus souvent membre d’un collège d’experts (médecins spécialistes) La sage femme expert est le plus souvent membre d’un collège d’experts (médecins spécialistes) Elle expertise la prise en charge effectuée par les sages femmes auprès de la patiente et/ou du nouveau né Elle expertise la prise en charge effectuée par les sages femmes auprès de la patiente et/ou du nouveau né Elle répond aux questions de la mission qui concernent les sages femmes Elle répond aux questions de la mission qui concernent les sages femmes Elle rédige le rapport d’expertise (chapitre activité sage femme : la prise en charge est-elle conforme aux données de la science au moment des faits ?) et le signe avec les autres experts Elle rédige le rapport d’expertise (chapitre activité sage femme : la prise en charge est-elle conforme aux données de la science au moment des faits ?) et le signe avec les autres experts

18 ACTIVITE EXPERTALE Les difficultés rencontrées lors des expertises: Les difficultés rencontrées lors des expertises: Dossiers médicaux incomplets ++ Dossiers médicaux incomplets ++ Dossiers totalement ou en partie égarés ! Dossiers totalement ou en partie égarés ! Analyse à posteriori d’un accident obstétrical est parfois difficile : accident ou aléa thérapeutique ? L’expert ne peut pas toujours en apporter la preuve obstétricale (manœuvres obstétricales) Analyse à posteriori d’un accident obstétrical est parfois difficile : accident ou aléa thérapeutique ? L’expert ne peut pas toujours en apporter la preuve obstétricale (manœuvres obstétricales)

19 EXPERTISE PENALE 1999 : Mme T, 29 ans, obèse, 2 p, utérus cicatriciel, 2ème G normale, travail spontané à terme : Mme T, 29 ans, obèse, 2 p, utérus cicatriciel, 2ème G normale, travail spontané à terme. Anomalies du RCF majeures mais sous estimées, diagnostic hypoxie fœtale in utero non fait. Anomalies du RCF majeures mais sous estimées, diagnostic hypoxie fœtale in utero non fait. Naissance d’une fille d’Apgar 4 ; réanimée ++ Naissance d’une fille d’Apgar 4 ; réanimée ++ Anoxie cérébrale majeure (lésions au scanner++) Anoxie cérébrale majeure (lésions au scanner++) Tétraplégique, sourde et aveugle Tétraplégique, sourde et aveugle Condamnations pénales (SF et médecin) indemnisation du préjudice : 8 millions E Condamnations pénales (SF et médecin) indemnisation du préjudice : 8 millions E

20 Merci de votre attention