Manifestations cliniques de l’infection à VIH Laurence WEISS

CD4/mm Temps Histoire naturelle de l’infection à VIH LNH “Gdes cellules” Infections bactériennes Tuberculose HSV, VZV Candidose orale Molluscum DS, HPV… Pneumocystose Toxoplasmose K col utérus LNH “Burkitt-like” Kaposi ÉVOLUTION HÉPATITES B & C Microsporidies Cryptosporidie LEMP Leucoplasie chevelue Candidose œsophagienne PTI, Néphropathie Cachexie Leucoencéphalopathie VIH CMV Mycobactéries atypiques Cryptocoque

Manifestations cliniques Incidence des 10 pathologies les plus fréquentes dans la population VIH en 2006-s1 Mais attention malgré les trithérapies efficaces on voit encore des IO inaugurales car 30% de patients dépistés à un stade tardif

Manifestations cliniques Les prophylaxies primaires au cours de l’infection par le VIH  CD4 > 200/mm 3 pas de prophylaxie  CD4 < 200/mm 3 – Pneumocystose : Cotrimoxazole 80/400 mg/ j. Alternative moins efficace : Aérosol mensuel de pentamidine 300 mg (avec nébuliseur Respigard II™), dapsone, atovaquone.  CD4 < 100/mm 3 – Toxoplasmose : Sérologie négative : Conseils alimentaires et d’hygiène Sérologie positive : - cotrimoxazole 80/400 mg/ j. Alternative : dapsone 50 mg/j /pyriméthamine 50 mg/sem. CD4 < 50/mm 3 Infection à mycobactéries atypiques : Azithromycine, mg une fois par semaine (mais n’est plus systématique; hemoc systématique de dépistage et mise en route ARV) 1

Manifestations cliniques Pneumocystose  Pneumonie à Pneumocystis jiroveci La plus fréquente des manifestations inaugurales du SIDA Clinique : toux sèche, fièvre, dyspnée, non-réponse aux ATB Radio thorax (syndrome interstitiel) ± scanner Gaz du sang, LDH: critères de gravité Lavage bronchoalvéolaire (LBA) ou expectoration induite  kystes ou trophozoïtes de P. jiroveci  Traitement Cotrimoxazole : 12 amp/j pendant 3 semaines (risque de rash cutané et fièvre : 30 % régressif dans 50 % des cas) + Corticoïdes 1 mg/kg/j si PaO 2 < 70 mm Hg Prophylaxie secondaire : Cotrimoxazole 1 comp/j 3

Manifestations cliniques Pneumopathie interstitielle 4

Manifestations cliniques PCP TDM

Manifestations cliniques Toxoplasmose cérébrale  Encéphalite à Toxoplasma gondii Fréquente car séroprévalence toxoplasmose élevée en France Clinique : céphalée, ± fièvre, somnolence, épilepsie, déficit moteur Scanner : abcès souvent multiples + œdème péri-lésionnel Autres localisations : pulmonaire, rétinienne, cardiaque, disséminée  Traitement Sulfadiazine 4 g/j + pyriméthamine 50 mg/j (+ ac folinique) pdt environ 6 semaines (fonction imagerie) (risque de rash cutané et T°) Amélioration en ≈2-3 semaines sinon revoir le Δg  Lymphome Prophylaxie secondaire Sulfadiazine + pyriméthamine à 1/2 doses (également actif sur la pneumocystose) Ou clindamycine + pyriméthamine en cas d’allergie 5 Doin, ed. 2001

Manifestations cliniques

Toxoplasmose cérébrale

Manifestations cliniques IRM : séquence T1+ gadolinium

Manifestations cliniques IRM : séquence T1+ gadolinium

Manifestations cliniques Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome 6

Manifestations cliniques Tuberculose  Mycobacterium tuberculosis (= bacille de Koch) Localisations multiples (> 50 %) : pulmonaire et extra-pulmonaire Très fréquente (10-15 %), régions d’endémie, précarité Clinique : fébricule, AEG et autres selon la localisation Radio, crachats, tubages gastriques, LBA, LCR, moelle osseuse Examen direct par coloration Ziehl puis Culture (3-6 sem.) Autres localisations : ganglionnaire, hépatique, splénique, osseuse, cérébrale…  Tout patient suspect de TB doit être isolé 7

Manifestations cliniques 8 Tuberculose pulmonaire Infiltrats dans lobes supérieurs Cavités pulmonaires

Manifestations cliniques BK

Manifestations cliniques miliaire 9 Tuberculose pulmonaire CD4 < 200

Manifestations cliniques Tuberculose et immunodépression

Manifestations cliniques Tuberculose ganglionnaire (1)

Manifestations cliniques Tuberculose ganglionnaire (2)

Manifestations cliniques Tuberculose ganglionnaire (2)

Manifestations cliniques Tuberculose  Traitement 2 mois de rifampicine + isoniazide + pyrazimamide + éthambutol puis bithérapie rifampicine + isoniazide Durée selon la localisation : 6 mois sauf atteinte osseuse et neurologique: 9 à 12 mois Corticothérapie d’emblée en cas d’atteinte péricardiaque et nueroméningée Attention aux interactions médicamenteuses avec la rifampicine (remplacer éventuellement par la rifabutine) Pas de prophylaxie secondaire 7

Manifestations cliniques Mycobactérioses atypiques

Manifestations cliniques CD4 en général < 50/mm 3  Le plus souvent, infection à Mycobacterium avium intracellulare (MAC). M. kansasii et M. xenopi sont plus rares. Clinique : Atteinte disséminée avec fièvre, AEG, sueurs, anémie Localisations : ganglionnaire, digestive, hépatique, pulmonaire, splénique Hémocultures sur milieux spéciaux, recherche BAAR/selles, crachats… Biopsie de moelle ou ganglionnaire  Traitement Clarithromycine 1,5 g /j + rifabutine 450 mg /j + éthambutol 15 mg/kg/j pdt 6 mois après négativation des cultures Prophylaxie primaire Azithromycine mg/sem. ou ansatipine si CD4 < 75/mm 3 Mycobactérioses atypiques 22

Manifestations cliniques

CD4 en général < 50/mm 3  Le plus souvent, infection à Mycobacterium avium intracellulare (MAC). M. kansasii et M. xenopi sont plus rares. Clinique : Atteinte disséminée avec fièvre, AEG, sueurs, anémie Localisations : ganglionnaire, digestive, hépatique, pulmonaire, splénique Hémocultures sur milieux spéciaux, recherche BAAR/selles, crachats… Biopsie de moelle ou ganglionnaire selon point d’appel  Traitement Clarithromycine 1 g /j + éthambutol 15 mg/kg/j (+ rifabutine 450 mg /j; EI, interactions) pdt 6 mois après négativation des cultures (ou restauration immunitaire CD4 > 100) Mycobactérioses atypiques 22

Manifestations cliniques Mycobactériose suspectée non prouvée Chez un patient très immunodéprimé (CD4 < ) Après avoir réalisé tous les prélèvements à visée diagnostique  Débuter un traitement mixte d’épreuve à visée antiTB et anti- MAC: Rimifon/rifabutine/ethambutol/clarithromycine

Manifestations cliniques Epidémiologie de l’infection à CMV au cours de l’infection VIH Séroprévalence CMV très élevée en France (environ 85%) Facteurs de risque pour la maladie CMV: –CD4 <50/mm 3 –Réactivation CMV = ADN-CMV positif dans le sang Incidence des infections à CMV avant l’ère des trithérapies efficaces: 30 à 40% (> 70% autopsie)

Manifestations cliniques

Infection à CMV - Traitement Valganciclovir PO : 900 mg /12 h pdt 3 sem (selon FO et cicatrisation) EI : neutropénie, thrombopénie, anémie, troubles digestifs, rash, prurit, troubles neuropsychiatriques Ganciclovir IV, : 5 mg/kg/12 h si tr absorption intestinale Alternatives : Foscarnet sodique IV : 90 mg/kg/12 h (+ hydratation) pdt 3 sem (selon FO et cicatrisation) EI : néphrotoxique, hypoK +, hypoCa ++, hypo-hyperP, anémie, thrombopénie, ulcérations génitales, troubles digestifs Prophylaxie secondaire : même molécule à demi-dose poursuivie jusqu’à une remontée des chiffres de CD4 > 100/mm 3 pendant 3 mois. Arrêt sous réserves que la rétinite soit cicatricielle et la PCR-CMV négative 19

Manifestations cliniques  Cryptococcus neoformans : champignon opportuniste (sol, déjections d’oiseaux). Contamination par voie aérienne Clinique : méningite fébrile, voire encéphalite Autres localisations : cutanée, pulmonaire, hépatique PL : pléiocytose, hypoglycorachie, cryptocoques (encre de Chine) ou culture; mesure de la pression Sang : HC Antigénémie cryptococcique sang et LCR +++  Traitement amphotéricine B IV 1 mg/kg/j (surtout si IR: ambisome (3 mg/kg)) + flucytosine per os ou IV (100 mg/Kg/j pdt au moins 2 semaines (jusqu’à négativation des cultures) PL évacuatrice (si tr conscience, P> 25 cm) Relais par fluconazole 400 à 800 mg/j pendant au minimum 8 semaines Prophylaxie secondaire : fluconazole 200 mg/j Cryptococcose

Manifestations cliniques Les prophylaxies secondaires au cours de l’infection par le VIH  Indications – Pneumocystose : cotrimoxazole 80/ 400 mg/ j. Alternative: atovaquone. – Toxoplasmose : pyriméthamine + sulfadiadiazine. Alternative : cotrimoxazole – Rétinite ou infections graves à cytomégalovirus : valganciclovir, 900 mg/j – Cryptococcose : fluconazole, 200 mg/j  Possibilité d’arrêt des prophylaxies primaires et secondaires – En cas de restauration immunitaire : CD4 > 200/mm 3 et > 15 % – depuis > 3 mois pour les prophylaxies primaires – depuis > 6 mois pour les prophylaxies secondaires (toxoplamose, CMV, cryptococcose...) – Reprise des prophylaxies nécessaire en cas de chute des CD4 sous ARV 2

Manifestations cliniques  Démyélinisation de la substance blanche par réactivation du Papovavirus JC Clinique : progression en quelques semaines de troubles neurologiques en fonction de la localisation des lésions IRM : plages de démyélinisation de la substance blanche LCR : virus JC (PCR) +  Traitement Pas de traitement spécifique Seule la restauration immunitaire par les antirétroviraux permet l’amélioration clinique: mise en route rapide des ARV (régime intensifié ?) Pas de prophylaxie secondaire Leuco-Encéphalopathie Multifocale Progressive - LEMP 23

Manifestations cliniques LEMP - hypodensité de la substance blanche en T1 souvent multifocales sans œdème péri lésionnel - Lésions hyper-intenses en T2

Manifestations cliniques Troubles cognitifs associés au VIH Encéphalopathie VIH tardive, rare depuis introduction des trithérapies antirétrovirales Clinique: syndrome démentiel progressif IRM: atteinte de la substance blanche et de la substance grise, atrophie cortico-sous corticale avec dilatation des ventricules LCR: réaction lymphocytaire; PCR VIH élevée est un facteur pronostic Seul le contrôle de l’infection à VIH par les ARV peut améliorer les symptômes Troubles cognitifs légers (DCL) Prévalence accrue (âge, contrôle insuffisant de la charge virale) Traitement : privilégier des molécules à bonne pénétration dans le compartiment cérébral ?? (zidovudine, abacavir, efavirenz, névirapine, lopinavir, darunavir boostés)

Manifestations cliniques Candidose Candida albicans le plus souvent  candidose oro-pharyngée sensation de brûlure ± perlèche Traitement : fluconazole: 100 mg/j pendant 7 à 14 j  Candidose oesophagienne dysphagie douloureuse rétrosternale, amaigrissement Endoscopie uniquement si doute diagnostic Traitement : fluconazole 200 mg/j pendant 14 à 21 jours Pas de prophylaxie secondaire 13

Manifestations cliniques Candidoses oro-pharyngées 14

Manifestations cliniques Leucoplasie orale chevelue

Manifestations cliniques Cryptosporidiose, Microsporidiose, Isosporose  Diarrhée à Protozoaires Clinique : diarrhées d’importance très variable ou asymptomatique Fièvre pour isospore seulement Autre localisation : cholangite Examen parasitologique des selles avec ME ou PCR pour les microsporidies  Traitement Cryptosporidies : pas de traitement reconnu efficace Microsporidies : albendazole (E. intestinalis), fumagilline (E. bieneusii) La restauration immunitaire permet seule l’éradication Isospora belli surtout en Afrique et Asie : Cotrimoxazole efficace (4 cp/j pendant 10 j) Pas de prophylaxie secondaire 12 Doin, ed. 2001

Manifestations cliniques Infections bactériennes  Pneumocoque Infection communautaire la plus fréquente Localisations : ORL, pulmonaire, septicémie Arrêt tabac, vaccination surtout si FR (une dose de vaccin conjugué 13- valent suivie d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après le vaccin conjugué 13 valent)  Angiomatose bacillaire (rare) : Infection par Bartonella henselae Clinique : lésions cutanées violacées pseudo-kaposiennes, atteinte hépatique et fièvre prolongée Traitement Azithromycine 3 mois  Salmonellose (non typique) Risque de bactériémie Traitement : fluoroquinolone Récidives fréquentes si immunosuppression  Syphilis 27

Manifestations cliniques Infections à Herpes viridae Herpès simplex Très fréquent Clinique: vésicules cutanéo-muqueuses récidivantes extensives Traitement: valaciclovir 1000 mg x2/j pdt 7-10 j Aciclovir IV 5-10 mg/kg/8h si forme sévère Prophylaxie secondaire à éviter (à discuter si récidives > 4-6 / an ou lésions chroniques) Utilisation possible de foscarnet en cas d’HSV résistant à l’aciclovir Virus varicelle-zona Clinique: Vésicules parfois extensives et récidivantes, zona ophtalmique Traitement: -si CD4<200/mm3 ou zona mulimétamérique, aciclovir IV 10 mg/kg/8h pdt 10j. -Relais ou tt des formes peu sévères par valaciclovir 1000 mg x3 /j

Manifestations cliniques Zona (virus varicelle-zona)

Manifestations cliniques Infections à papillomavirus HPV Fréquentes et récidivantes Gynécologiques Dépistage par frottis cervical annuel Colposcopie et biopsie devant toute anomalie cytologique: -lésions de bas grade (CIN1) : surv/frottis + colposcopie /6mois -Lésions de haut grade (CIN 2 et 3) : résection ou conisation -Carcinome malpighien : microinvasif -> conisation sinon chirurgie + radiothérapie Anales Dépistage recommandé surtout en cas de rapports anaux réceptifs Cytologie après écouvillonnage à 3-4 cm de la marge anale Anuscopie et biopsie si anomalie de la dysplasie simple (tt local) cancer du canal anal (tt médico-chirurgical)

Manifestations cliniques Evolution de l'incidence de la syphilis FHDH

Manifestations cliniques IST: Syphilis Dépistage répété, recommandé (au moins 1/an) si conduites sexuelles à risque- 50% des nouveaux cas sur terrain VIH+ Tableau clinique très polymorphe : ulcération génitale buccale ou anale, pharyngite, éruption, tableau pseudo-viral, paralysie faciale, uvéite… Diagnostic : VDRL positif (FTA abs dès J5) Traitement -Syphilis précoce (<1an : primaire et secondaire, latente précoce) -Sigmacillina® 2, UI en dose unique – Alternative : doxycycline -Syphilis tardive (> 1an : tertiaire, latente tardive) -Pas de signes neurologiques : Sigmacillina® 2, UI, 3 inj à 1 sem intervalle- Alternative : doxycycline 200mg/j, 28 jours -Signes neurologiques ou OPH (faire une PL): Pénicilline G MUI/j 10-14j, alternative ceftriaxone 2 g/j, 14 jours Diminution des titres du VDRL d’un facteur 4 en 6 à 12 mois (sinon faire un second traitement)

Manifestations cliniques IST (2) Gonococcie 30% des cas sur terrain VIH+ Atteinte urétrale, pharyngée, ano-rectale Traitement : céftriaxone 500 mg IM dose unique (+ trt anti- chlamydiae: Azithro 1g PO DU ou Doxy 100 mg/j pt 7 j Alternative : cefixime 500 mg dose unique ou spectinomycine 2 g IM DU Maladie de Nicolas Favre (LGV) Chlamydia trachomatis sérovar L1, L2 ou L3- En recrudescence Clinique : ténesme, diarrhée glaireuse, écoulement muco-prulent, gg inguinal Diagnostic : PCR sur écoulement ou ulcération Traitement : doxycycline 200 mg/j, 21 jours

Manifestations cliniques Hépatite C aiguë Plusieurs épidémies de cas groupés depuis 2003 en Europe Homosexuels masculins –Clusters de génotypes 1 et surtout 4 Traitement était recommandé en cas de persistance de l’ARN VHC > 3 mois –Interferon-pégylé + ribavirine (1 ère intention) –Permet une éradication dans 50 à 90% des cas

Manifestations cliniques  Associé à l’Herpès virus 8 (HHV 8) Clinique : Forme cutanéo-muqueuse : extension cutanée et viscérale liée à l’immunodépression Formes viscérales : pulmonaire (pronostic vital), tube digestif… Biopsie : prolifération angiomateuse et fibroblastique  Traitement Régression sous traitement antirétroviral Chimiothérapie (bléomycine, vinblastine, adriamycine liposomale, taxol…) pour les formes étendues et/ou lésions viscérales Sarcome de Kaposi 28

Manifestations cliniques Sarcome de Kaposi 29

Manifestations cliniques Lymphomes 30 Lymphomes malins non-hodgkiniens (LMNH) x plus que dans la population générale Fièvre prolongée, AEG, adénopathies, augmentation des LDH Lymphome immunoblastique Stade très évolué de l’infection CD4 < 100/mm3 Formes cliniques digestive et cérébrale Lymphome de Burkitt, Stade précoce de l’infection CD4 > 200/mm3 Forme clinique ganglionnaire Diagnostic histologique : biopsie ganglionnaire ou médullaire Lymphome hodgkinien plus rare mais 2-20 x plus que dans la population générale CD4/mm Temps LNH “Gdes cellules” K col utérus LNH “Burkitt-like” Kaposi

Manifestations cliniques Syndrome de restauration immunitaire (IRIS) Définition : manifestations cliniques inflammatoires survenant dans semaines suivant introduction de HAART : fièvre, masses abcédées, infiltrats pulmonaires… IRIS associé à TB/mycobact atypiques +++ Physiopathologie : 2 entités -IRIS paradoxal -IRIS démasquant Formes cliniques variables: modérées et transitoires -> réanimation; selon IRIS « paradoxal » ou IRIS « démasquage » et localisation (IO cérébrales) Traitement non codifié : AINS, corticothérapie, interruption ART transitoire rarement nécessaire sauf dans certaines formes graves d’IRIS « démasquant » Prévention Dépistage de toute IO avant de débuter les ARV Retarder initiation des ARV uniquement si TB neuroméningée ou cryptococcose

Manifestations cliniques Dépistage ciblé et régulier Selon les populations ­les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ­les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois ­les populations des départements français d’Amérique (DFA) ­les usagers de drogues injectables (UDI) ­les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes ­les personnes en situation de prostitution ­les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH Selon les circonstances ­suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C ­suspicion ou diagnostic de tuberculose ­projet de grossesse ­prescription de contraception ­interruption volontaire de grossesse (IVG) ­viol (traitement post-exposition)  à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention