MARIADE Association Mâconnaise d’Anesthésie (12ème soirée d’Enseignement Post-Universitaire)

Histoire de la maladie: Homme de 55 ans, découverte dans le cadre d’une hématurie de polypes de vessie neoplasiques« in situ » en ( non infiltrant) ATCD chirurgicaux Appendicectomie- HID Medicaux BPCO post tabagique Mode de vie: patient appartenant à la communauté des gens du voyage, récemment sédentarisé, Tabagisme : 40 PA Alcool: consommation modérée Historique de la prise en charge médicale De 2010 à 2012: - 5 anesthésies rachidiennes à la demande du patient pour REUV. De 2012 à 2015: - 5 AG pour urétéroscopies souples Droites pour surveillance de polype jusqu’au niveau du pyelon Droit. AUCUN INCIDENT ou ACCIDENT per Opératoire RETROUVE

 Indication de Néphro-urétérectomie Droite coelioscopique avec temps vésical ( tumeur urothéliale infiltrante)  CSPA réalisée le 26/03/15  Protocole retenu: AG+IOT avec optimisation respiratoire pré op ( kiné et aérosol)  Intervention chirurgicale le 31/03/15 ◦ Induction: propofol- sufentanyl- atracrium- kétamine ◦ Antibioprophylaxie selon la SFAR car temps intravésical par CEFAZOLINE ◦ Installation en position gynécologique pour le temps bas  Durée procédure 20 min ◦ Déchampage et installation du patient en DLD pour le temps coelioscopique de la néphrectomie. ◦ Début « open cœlioscopie » et insufflation en cours, quand 15 min après  ALARMES DU SCOPE: ◦ BRADYCARDIE < 30 ◦ puis HYPOCAPNIE TRES RAPIDE atteignant moins 20 mmHG ◦ et HypoTA avec PAS < 70 mmHg  HYPOTHESES IMMEDIATES ET ACTION ENTREPRISES ???

ACTIONS IMMEDIATES  Arrêt immédiat de l’insufflation coelioscopique et de la chirurgie  Drogues vasopressives: éphédrine et néosynéphrine- accélération du remplissage par cristalloïdes  Stabilisation modérée de la chute des constantes : capnie – et tension arterielle  Bradycardie de plus en plus marquée faisant craindre une asystolie  Bolus de 100 gamma d’adrénaline pour restauration hémodynamique : dose totale : 300 gamma  On déchampe et on replace le patient en Décubitus dorsal  Poursuite de bolus d’adrénaline pour obtenir des constantes correctes  Réalisation d’ une écho cœur de débrouillage à la recherche d’un CPA et de dilatation de Droite : pas d’argument pour hypothèses emboliques ( gazeuse ou fibrinocruorique)  Prélèvement sanguin kit BIOMNIS d’anaphylaxie avec hypothèse large sur toute les drogues

 L’état hémodynamique du patient se stabilise après 20 min - Le patient ne nécessite pas de support par vasoconstricteurs - l’installation est reprise, l’intervention reprend ainsi que l’insufflation coelioscopique - déroulement de l’intervention chirurgicale sans difficulté - patient en SSPI, 2h après puis surveillance en soins continus 24h sans drogues spécifiques - suites simples le patient à J4 quitte la polyclinique - à domicile apparition d’un abcès de paroi sur trocart de cœlioscopie, méché et sous ATB par Augmentin*

 Apparition en cystoscopie de récidive néoplasique millimétrqiue de lésions au niveau de la vessie  Indication de REUV  Patient revu en CSPA le 8/06/15 ◦ Je demande si le patient a reçu des documents médicaux depuis dernière AG=> NON ◦ Aucuns documents médicaux, ni résultats d’examens reçus au secrétariat d’anesthésie depuis 2 mois par BIOMNIS ◦ L’Hypothèse allergique « écartée» lors de l’AG précédente:  Car patient a déjà eu de nombreuses intervention ( AG et RACHi)  JAMAIS d’épisodes d’allergie décrits ( LATEX, Antalgique, AINS,,etc)  A déjà reçu du curare lors des interventions précédentes ( docs)  A eu 1 semaine de Pénicilline en post op pour son abcès de paroi  A l’interrogatoire, le patient ne se connait pas d’allergie  Prochaine intervention sous RACHI  Intervention le 14/06/15 sous Rachianesthésie

 Contrôle et retrait de lésions néoplasiques de vessie récidivantes  sous RACHIanesthésie ◦ Ponction L3-L4- bupivacaine 0,5%HB 10 mg. ◦ Installation du patient en position de la taille. ◦ Injection de Céfazoline 2g en antibioprophylaxie, ◦ Début de champage chirurgical. ◦ 10 min après début de l’intervention, le patient est pris de vomissements ininterrompus, tachycardie et hypotension modérées et sueurs ◦ Intervention impossible à poursuivre => REPORT

Histoire de la maladie: Homme de 55 ans, découverte dans le cadre d’une hématurie de polypes de vessie neoplasiques« in situ » en ( non infiltrant) ATCD chirurgicaux Appendicectomie- HID Medicaux BPCO post tabagique Mode de vie: patient appartenant à la communauté des gens du voyage, récemment sédentarisé, Tabagisme : 40 PA Alcool: consommation modérée Historique de la prise en charge médicale De 2010 à 2012: - 5 anesthésies rachidiennes à la demande du patient pour REUV. De 2012 à 2015: - 5 AG pour urétéroscopies souples Droites pour surveillance de polype jusqu’au niveau du pyelon Droit. AUCUN INCIDENT ou ACCIDENT per Opératoire RETROUVE

 Malgré de nombreuses anesthésies sous antibioprophylaxie répétée sans allergie, cette dernière peut survenir  Toujours évoquer le risque allergique lorsque hypotension non évidente rencontrée et persistante  Toujours s’assurer que les résultats d’examens sont parvenus et connus.  Diagnostic retenu lors de la néphrectomie:  Choc anaphylactique de stade supérieur à 2, avec majoration hémodynamique par le temps d’insufflation coelioscopique et le changement de position ayant quasiment entrainé un désamorçage cardiaque.