Principes d’inhalothérapie en pédiatrie Christian Héroux B. pharm, M. Sc. Centre Mère-Enfant CHUL du CHUQ Janvier 2012

Objectifs  Connaître les particularités physiopathologiques affectant la prise de médicaments par inhalation  Connaître les caractéristiques des différents dispositifs d’inhalation  Discuter des critères à considérer lors du choix d’un dispositif d’inhalation  Discuter des problèmes souvent rencontrés dans l’utilisation de dispositifs d’inhalation

Plan de la présentation  Physiopathologie de la déposition broncho pulmonaire  Dispositifs d’inhalation: Aérosols doseurs (AD) Aérosols doseurs (AD) Chambres d’espacement (CE) Chambres d’espacement (CE) Poudres sèches (PS) Poudres sèches (PS) Nébulisation (Néb) Nébulisation (Néb)  Les différents consensus  L’enseignement

Les particules!!! Grosseur des particules (voies respiratoires saines): >5 µm: oropharynx >5 µm: oropharynx 2 à 5 µm: voies respiratoires inférieures 2 à 5 µm: voies respiratoires inférieures 1 à 2 µm: alvéoles pulmonaires 1 à 2 µm: alvéoles pulmonaires <1 µm: expirées <1 µm: expirées La taille des voies respiratoires = adulte à 6 ans

Facteurs pouvant affecter la dispersion des particules Constriction (asthme) Constriction (asthme) Bronchiolite (site d’action distal) Bronchiolite (site d’action distal) Bouchons muqueux, atélectasies (fibrose kystique) Bouchons muqueux, atélectasies (fibrose kystique) Rythme respiratoire accéléré Rythme respiratoire accéléré Respiration nasale Respiration nasale

ÂgeDI maximal (L/min)DI moyen (L/min) Adulte > Débit inspiratoire (DI) en fonction de l’âge Le Clinicien, avril 1991 Attention: données pour fonction respiratoire normale

Choix d’un dispositif selon le DI DispositifDébit inspiratoire minimale Âge minimum requis Aérosol-doseur sous pression Aérosol-doseur sous pression avec chambre d'espacement Inhalateur à poudre sèche:  Turbuhaler MD  Diskus MD  Diskhaler MD  Aerolizer MD (Foradil MD )  Handihaler MD Nébuliseur 30 L/min L/min ou inspiration à volume courant 30 L/min 60 L/min 16 L/min 20 L/min Inspiration à volume courant 5 ans Tout âge 5 ans 7 ans >12 ans >18 ans Tout âge Adapté du Clinicien, avril 1991 Résistance spécifique Élevée Modérée Faible Élevée CMAJ 2005; 173(6): s39-45

Mesure du débit inspiratoire  Turbutester: Turbuhaler placebo muni d’un sifflet Turbuhaler placebo muni d’un sifflet Calibrer pour siffler à DI ≥ 45 L/min Calibrer pour siffler à DI ≥ 45 L/min  In-check DIAL: Simule la résistance des Simule la résistance des différents inhalateurs

Quel dispositif d’inhalation est le plus efficace?  Aucune étude n’a réussi à démontrer la supériorité d’un dispositif Vs aérosol doseur seul utilisé adéquatement.  Le principal défi et au niveau de la manipulation et de l’observance D Brocklebank et al. BMJ 2001, 323: FSF Ram et al. BMJ 2001, 323: MB Dolovich et al. Chest 2005;127:335-71

Alvesco 100 et 200 mcg Aérosol doseur Zenhale/ mometasone + formoterol (50/5, 100/5, 200/5)

Aérosol doseur (AD): technique  Enlever le capuchon  Bien agiter  Tenir l’inhalateur à la verticale  Placer l’inhalateur à 2 doigts de la bouche  Incliner la tête vers l’arrière  Commencer à inspirer lentement puis appuyer sur la cartouche. Poursuivre l’inspiration  Retenir la respiration 10 secondes

Aérosol doseur (AD): principaux problèmes 27%Coordination inhalation activation 26%Inhalation trop courte 19%Inhalation trop rapide 13%N’agite pas 4%Activation en fin d’inhalation McFadden et al. J Allergy Clin Immunol 1995; 96(2): Difficile même pour professionnels de la santé

Aérosol doseur  Agiter la cartouche pour savoir s’il reste de la médication!?! Très peu précis Très peu précis Quantité restante surestimée de 40 doses dans 1 étude Quantité restante surestimée de 40 doses dans 1 étude Privilégier décompte des doses (+ facile pour cortico) Privilégier décompte des doses (+ facile pour cortico) Respirology Jan;10(1):105-6 Compteur de doses sur Advair et Zenhale

QVar, Airomir, Alvesco  QVar et Alvesco: solutions  Airomir: suspension  2 x plus de petites particules  Vitesse  40%  Volume  65%  Déposition ad 50% Barry et al. Eur Respir J 1997; 10: 1345–8

QVar, Airomir, Alvesco  Technique de la bouche fermée serait acceptable!?!  Problème de coordination moindre mais demeure  Embout rond s’adapte mal aux CE  Moindre mal si pas de CE

L’ajout d’une chambre d’espacement (CE)  ↓ besoin de coordination  ↓ déposition oropharyngée  ↑ déposition pulmonaire  ↓ EI locaux et systémiques Rau JL et al. Respir Care 2005; 50(3):

Chambre d’espacement (CE)  Mettre embout dans bouche ou masque sur visage avant d’appuyer sur AD: Délais de 20 sec = perte de 50-70% de la dose Délais de 20 sec = perte de 50-70% de la dose  Attendre 1 minute entre 2 doses Jusqu`à  50% petites particules si vaporisations multiples Jusqu`à  50% petites particules si vaporisations multiples 2aire au délai avant début d’inhalation 2aire au délai avant début d’inhalation

Chambre d’espacement (CE) avec masque  Effet de titration de la dose Déposition pulmonaire proportionnelle à l’âge: Déposition pulmonaire proportionnelle à l’âge: 2% chez nourrisson Vs 10-20% chez adulte2% chez nourrisson Vs 10-20% chez adulte  Impact du masque sur déposition inconnu avec AD + CE: Nébulisation: masque  67% déposition Nébulisation: masque  67% déposition  Doit être hermétique: Espace de 0,5 cm 2 =  déposition Espace de 0,5 cm 2 =  déposition  Consensus Canadien Passer du masque à l’embout buccal dès que la collaboration de l’enfant le permet Passer du masque à l’embout buccal dès que la collaboration de l’enfant le permet Esposito-Festen JE et al. J Aerosol Med 2004;17(1):1-6.

Chambre d’espacement (CE) avec masque: technique  Enlever le capuchon  Agiter l’AD  Insérer l’embout buccal de l’AD dans l’ouverture  Placer le masque hermétiquement sur le visage AVANT d’appuyer  Appuyer sur l’AD puis prendre 6 respirations à débit courant

Chambre d’espacement (CE) avec masque: technique Décompte des respirations: Mouvements du clapet: doit ouvrir! Mouvements du clapet: doit ouvrir! Mouvements de la valve (MAX) Mouvements de la valve (MAX) Mouvement de la cage thoracique: Mouvement de la cage thoracique: Asseoir l’enfant à cheval sur sa cuisse, son dos contre votre ventreAsseoir l’enfant à cheval sur sa cuisse, son dos contre votre ventre D’une main manipuler la CE et de l’autre retenir ses bras et suivre les mouvements du thoraxD’une main manipuler la CE et de l’autre retenir ses bras et suivre les mouvements du thorax  Nourrisson: position à 45º

Chambre d’espacement (CE) avec masque: technique  Enfant qui pleure =  déposition Permettre d’apprivoiser la CE Permettre d’apprivoiser la CE Démonstration avec toutou Démonstration avec toutou Devant un miroir Devant un miroir Renforcement positif Renforcement positif  Ne pas donner lors de sommeil 69% se réveillent  75% paniquent!!! 69% se réveillent  75% paniquent!!!  Éviter suce!!!

Chambre d’espacement (CE) avec embout buccal: technique  Enlever le capuchon  Agiter l’AD  Insérer l’embout buccal de l’AD dans l’ouverture  Placer les dents puis les lèvres sur l’embout buccal de la CE  Appuyer sur l’AD puis: Prendre 1 grande respiration et la retenir 10 secondes Prendre 1 grande respiration et la retenir 10 secondes Ou prendre 6 respirations à débit courant Ou prendre 6 respirations à débit courant

Chambre d’espacement (CE) avec embout buccal: technique Attention! Un sifflement sourd indique une respiration trop forte, ce qui crée une turbulence et diminue l’efficacité de la CE

Choix d’une CE  Volume de 100 à 700 mL Pour les plus grosses CE Pour les plus grosses CE temps d’administration plus longtemps d’administration plus long Attention aux petits poumonsAttention aux petits poumons  Longueur minimale de 10 à 13 cm  Plastique propice à la statique (moins propice si givré)  Présence de valves: essentiel si respiration à volume courant car permet d’expirer sans repousser le médicament  Masque adapté: l’essayer!!!  Adaptateur à AD: compatible?

Chambre d’espacement: entretien  ≥ 1 fois par semaine, le soir  Retirer adaptateur d’AD seulement (Détacher embout de la MAX)  Quelques gouttes de savon à vaisselle dans plat propre (pas de bac à vaisselle)  Faire tremper et agiter doucement  Rincer?  Ne pas essuyer, laisser sécher  Changer après 1 à 2 ans

La fameuse statique  AD: chargé négativement  CE: chargé positivement  Diminue la statique: Savon ionique (à vaisselle) Savon ionique (à vaisselle) Ne pas rincer Ne pas rincer Laisser sécher Laisser sécher Polymère opaque Polymère opaque  Augmente la statique: Séchage manuel Séchage manuel

Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery Étude in vitro  Salbutamol + Ventahaler  Groupe expérimental: 4 savons dont Palmolive et Sunlight! 4 savons dont Palmolive et Sunlight! 6 dilutions (1:125 à 1:10 000) 6 dilutions (1:125 à 1:10 000)  Groupe contrôle: Nouvelle CE Nouvelle CE CE lavée et rincée CE lavée et rincée F. Pierârt et al. Eur Respir J 1999; 13:

Étude in vitro  Savon non rincé  charges électrostatiques ( 5 µC/m 2 )  Particules de petite taille (<6.8 µm): Non rincé: % Non rincé: % Nouveau : 36.2% (p<0.001) Nouveau : 36.2% (p<0.001) Rincé : 37.6% (p<0.002) Rincé : 37.6% (p<0.002)  Effet maintenu pendant 4 semaines F. Pierârt et al. Eur Respir J 1999; 13:

Étude in vivo  Salbutamol marqué au technicium Site de déposition Expérimental(%)Contrôle(%)P Ch espacement <0.001 Estomac2.48.8<0.001 Poumons ? F. Pierârt et al. Eur Respir J 1999; 13: Le savon non rincé diminue la quantité dans la CE et augmente la déposition bronchique

« Priming » de la CE  Efficace pour réduire statique: 20 vaporisations:  déposition pulmonaire ad 10% 20 vaporisations:  déposition pulmonaire ad 10%  Perte importante de Rx (coûts)  N’est pas recommandé

Efficacité de l’Aérochambre MAX à réduire l’électricité statique  Étude in vitro  Aérochambre Max lavée, rincée Vs Opti-Chamber lavée, non rincée  2 doses de fluticasone 125 mcg  Quantités recueillies dans le filtre: Aérochambre MAX: 55,1 mcg Aérochambre MAX: 55,1 mcg Opti-Chamber: 19,4 mcg Opti-Chamber: 19,4 mcg AL Coates et al. Pediatric Chest, October 2004 L’Aérochambre MAX est plus efficace à réduire la statique que le savon à vaisselle non rincé

CE: autres problèmes CE utilisée par plusieurs personnes: Excellent vecteur d’infections Excellent vecteur d’infections Dispositif non adapté Dispositif non adapté

Sélection d’une CE en fonction de l’âge Couleur de la chambreÂge conseillé Orange Jaune Bleu avec embout buccal Bleu avec masque Théorie: 0-18 mois Fait: 0-7 mois Théorie: 1-4 ans Fait: 6 mois- 5 ans Dès que possible 5 ans et plus Favoriser les pièces buccales Utile pour AVC, encéphalopathie, paralysie ou incapacité de tenir l’embout buccal dans la bouche Attention aux prématurés Limité par incompréhension de respirer par la bouche

Poudres sèches = moins d’erreurs? 35%Position du dispositif 24%N’expire pas avant 23%Ne retient pas/pas assez son souffle 20%Expire dans dispositif après inhalation 19%Souffle dans dispositif 17%Inspiration trop faible/lente Melani AS et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(5): NON!

Turbuhaler

Turbuhaler: technique  Dévisser le couvercle  Tenir à la verticale  Tourner la base au bout à droite puis à gauche (clic!!!)  Expirer à l’opposé du Turbuhaler  Placer les dents puis les lèvres sur l’embout et inspirer profondément  Retenir sa respiration 10 secondes

Turbuhaler  1 dose à la fois  Attention, couvercles interchangeables! Se fier à la couleur de la base  La plupart des patients ne goûtent pas la poudre  Craint l’humidité (Ziploc)  Ne nécessite aucun entretien spécifique  Décompte des doses: Bricanyl, Pulmicort, Oxeze: Bricanyl, Pulmicort, Oxeze: Ligne rouge en haut = 20 dosesLigne rouge en haut = 20 doses Ligne rouge en bas = 0 doseLigne rouge en bas = 0 dose Symbicort: décompte numérique Symbicort: décompte numérique Ne jamais se fier au bruit de poudre (dessiccateur) Ne jamais se fier au bruit de poudre (dessiccateur)

Diskus

Diskus: technique  Ouvrir le boîtier en le faisant pivoter  Garder le Diskus à l’horizontale  Pousser le levier (clic!!!)  Expirer à l’opposé du Diskus  Placer les dents puis les lèvres sur l’embout et inspirer profondément  Retenir sa respiration 10 secondes

Diskus  1 dose à la fois  La plupart des patients goûtent la poudre  Craint l’humidité (Ziploc)  Ne nécessite aucun entretien spécifique  Décompte des doses

Diskus Vs Turbuhaler Constance de la dose et masse des particules Grosseur des particules Pourcentage de la dose nominale DiskusTurbuhaler 4 ans 8 ans 4 ans 8 ans >4,7 µm 72%71%35%30% <4,7 µm 15%18%21%32% <2,1 µm 2%2%7%12% H. Bisgaard et al. Eur Respir J 1998; 11: 1111–1115. >% avec Turbuhaler mais importante variabilité

Diskus Vs Turbuhaler % dose nominale Grosseur des particules Dose en petites particules Kamin et al. J Aerosol Med 2002; 15(1): DT D D T T

Diskus Vs Turbuhaler  Diskus: Dose plus constante Vs débit inspiratoire Dose plus constante Vs débit inspiratoire Alvéoles de poudre (↓ risque Vs humidité) Alvéoles de poudre (↓ risque Vs humidité) Ventolin Diskus = médicament d’exception à la RAMQ Ventolin Diskus = médicament d’exception à la RAMQ  Turbuhaler: Réservoir de poudre Réservoir de poudre Particules plus petites Particules plus petites  Aucune comparaison d’efficacité clinique  Impliquer le patient dans la décision En pratique sont jugés équivalents

Handihaler  Nombreuses étapes  Requiert Dextérité Dextérité Compréhension Compréhension  2 inhalations/dose souvent nécessaires  Cas d’ingestion des capsules  Utilisation adéquate = AD

Handihaler  Ouvrir le capuchon protecteur puis l’embout buccal  Retirer une capsule de son embalage (voir précautions)  Insérer la capsule dans la chambre centrale  Refermer l’embout buccal (clic!)  Tenir le boîtier bien droit et enfoncer le bouton vert pour perforer la capsule  Placer les dents puis les lèvres sur l’embout et inspirer profondément  Retenir sa respiration 10 secondes  Ouvrir l’embout buccal à nouveau. Tournrz le HandiHaler à l’envers et jeter la capsule à la poubelle. Répéter au besoin

Les poudres sèches dans les situations cliniques aiguës Enfants de 6-16 ans (10,5 ans) admis à l’urgence pour crise d’asthme n = 112 n = 112 Crise modérée à sévère Crise modérée à sévère VEMS : 25-60% VEMS : 25-60% Terbutaline via AD + CE Vs Turbuhaler Terbutaline via AD + CE Vs Turbuhaler Même bénéfice sur VEMS (même à VEMS = 25%) Même bénéfice sur VEMS (même à VEMS = 25%) 4% avaient DI <30 L/min 4% avaient DI <30 L/min  VEMS n’est pas lié à DI  VEMS n’est pas lié à DI S Drblik et al. Arch Dis Child 2003; 88:319–323

Les poudres sèches … MPOC  2 études: exacerbation modérée n = 16 et 20 n = 16 et 20 VEMS 39% (<70% habituel) VEMS 39% (<70% habituel) Turbuhaler = AD Turbuhaler = AD  3e étude: syndrome obstructif sévère stable n = 28 n = 28 VEMS 29% VEMS 29% Turbuhaler = nébulisation Turbuhaler = nébulisation  VEMS n’est pas lié à DI  VEMS n’est pas lié à DI

Les poudres sèches dans les situations cliniques aiguës % utilisation adéquate chez MPOC en exacerbation  n = 15  Diskus: 100%  Turbuhaler 60% à 60 L/min 100% à 30 L/min Broeders M et al. Respiratory Medicine 2004; 98:1173-9

Les poudres sèches dans les situations cliniques aiguës  PS semblent comparables Vs AD+CE et nébulisation dans l’ensemble des situations aiguës  Toutefois, études avec plusieurs limites  Réticences à les utiliser en clinique Données nombreuses et expérience clinique avec AD+CE et nébulisation Données nombreuses et expérience clinique avec AD+CE et nébulisation

La nébulisation a-t-elle encore sa place?   ACA à l’urgence: Efficacité Efficacité = AD + CE chez adulte, enfant, nourrisson= AD + CE chez adulte, enfant, nourrisson Tolérance Tolérance Tachycardie: Nébul > AD + CETachycardie: Nébul > AD + CE Dose équivalente Dose équivalente 5:1 (Néb: AD)5:1 (Néb: AD)

Dolovich MB et al. CHEST 2005; 127:335–371

Nébulisation POUR  Habitude  Confiance  Matériel réutilisable  Moins de temps inf.  Universel  Rx particuliers (FK) CONTRE  Variabilité entre appareils  Coûts  Grosseur  Durée d’administration  Entretien

1 seul dispositif (si possible)  Confusion existe déjà entre indications  PS: respiration rapide Vs AD: respiration lente

Par quoi on commence? Le corticostéroïde ou le β 2 -agoniste?  La croyance: le β 2 -agoniste « ouvre » les bronches pour permettre au corticostéroïde d’aller plus loin  Les faits: cette consigne a tendance à créer de la confusion Doit-on toujours prendre la pompe bleue avant la orange? Doit-on toujours prendre la pompe bleue avant la orange? De nombreux patients sautent la 2 e pompe… De nombreux patients sautent la 2 e pompe…  Insister plutôt sur le rôle de chacun indépendamment de l’ordre d’administration  Consensus Canadien: utiliser la médication la plus importante en 1er

Consensus Canadien sur l’asthme Le dispositif convenant le plus aux besoins du patient doit être choisi Le dispositif convenant le plus aux besoins du patient doit être choisi Avec un enseignement approprié, les adultes et enfants (plus vieux) peuvent utiliser n’importe quel dispositif Avec un enseignement approprié, les adultes et enfants (plus vieux) peuvent utiliser n’importe quel dispositif Les AD + CE peuvent être considérer à tout âge Les AD + CE peuvent être considérer à tout âge Les professionnels de la santé doivent faire l’enseignement lorsqu’un dispositif est prescrit ou servi Les professionnels de la santé doivent faire l’enseignement lorsqu’un dispositif est prescrit ou servi La technique d’inhalation doit être évaluée et renforcie périodiquement La technique d’inhalation doit être évaluée et renforcie périodiquement CMAJ 1999; 161(suppl. 11):S1-62

Consensus Canadien sur l’asthme pédiatrique La technique d’inhalation devrait être révisée à chaque contact avec un professionnel de la santé La technique d’inhalation devrait être révisée à chaque contact avec un professionnel de la santé Les AD devraient être accompagnés d’une CE, avec embout buccal si possible Les AD devraient être accompagnés d’une CE, avec embout buccal si possible Les dispositifs à PS offrent une option plus simple pour le traitement d’entretien chez l’enfant de > 5 ans Les dispositifs à PS offrent une option plus simple pour le traitement d’entretien chez l’enfant de > 5 ans CMAJ 2005; 173(6):S39-45

GINA: Global Strategy for asthma management and prevention Choix d’un dispositif d’inhalation chez l’enfant atteint d’asthme Âge1 er choixAlternative < 4 ansAD + CE avec masque Nébulisation avec masque 4-6 ansAD + CE avec embout buccal Nébulisation avec embout buccal >6 ansPS ou AD + CE avec embout buccal Nébulisation avec embout buccal

GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD   Il est essentiel de s’assurer que la technique d’inhalation est adéquate et de la revérifier à chaque visite.

Enseignement Technique améliorée par instructions répétées: Enseignement unique Vs répété 3x Enseignement unique Vs répété 3x 57% Vs 98% adéquate 1 57% Vs 98% adéquate 1 Enseignement par MD uniquement Vs MD + Ph répété Enseignement par MD uniquement Vs MD + Ph répété 39% Vs 79% 239% Vs 79% 2 1.Kamps AW et al. Acta Paediatr 2002; 91(2): Kamps AW et al. Pediatr Pulmonol Jan;29(1):39-42

Enseignement Succès affecté par: Démonstration pratique Démonstration pratique Réévaluation de la technique Réévaluation de la technique Particulièrement si démonstration par le patientParticulièrement si démonstration par le patient Lecture de feuillet d’informations Lecture de feuillet d’informations Succès non affecté par: Explications initiales verbales seulement Explications initiales verbales seulement Durée des explications Durée des explications Sestini P et al. J Aerosol Med 2006; 19(2):

Enseignement Autres facteurs associés au succès: AD: Mini Mental >24 AD: Mini Mental >24 70% Vs 32%70% Vs 32% Début du traitement à l’hôpital Début du traitement à l’hôpital

Conclusion  Pas de dispositif idéal  Adapter son choix au patient  Faire participer le patient à la décision  Être explicite dans ses explications

Liens utiles  Le Réseau québécois de l’asthme et de la MPOC  Calgary Health Region: Control Asthma Now  Trudell Medical International  Gina guidelines   Respiratory Inhaler Identification Chart