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D3 / 1 : Nom et numéro de la conférence Dossier n°2 L aisser ces éléments vierges partout

Mr HESSE P-A, 30 ans, vous consulte pour des douleurs du tendon d'Achille droit apparues un mois auparavant, sans facteur déclenchant, présentes dès le matin, au réveil, aggravées par la marche et le jogging, qu’il a dû cesser. Il vous signale aussi des douleurs fessières gauches irradiant à la face postérieure de la cuisse qui le réveillent tous les jours vers 5 heures. L’interrogatoire ne retrouve qu'un épisode douloureux aigu du 3 ème orteil droit, d’aspect violacé, régressif sous diclofénac (Voltarène  ). On lui avait parlé de goutte, mais l'uricémie était normale. 4 Enoncé

Ses antécédents familiaux sont pauvres : une de ses sœurs, âgée de 29 ans, est suivie depuis plusieurs mois par un gastro-entérologue et « prend de la cortisone ». L’examen clinique objective une sensibilité du talon d'Achille à la palpation et de la fesse gauche à la pression, sans signe de Lasègue. L’examen neurologique est normal de même que le reste de l’examen. 5 Enoncé (suite)

Quel diagnostic la douleur du talon doit-elle faire évoquer ? 6 Question 1

-Une tendinite ou enthésopathie du tendon d’Achille (3 pts) 7 Question 1

Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ? 8 Question 2

Une spondylarthrite ankylosante (SPA) ou pelvispondylite rhumatismale (5 pts) sur: – Le terrain : homme (2 pt) (3 pour 1 femme), jeune (1 pt) (entre 18 et 35 ans) – L’enthésopathie inflammatoire achilléenne (1 pt) – Les douleurs fessières nocturnes (2 pts), en rapport avec une sacro-iliite – L’antécédent d’orteil en saucisse (2 pts). – La sensibilité aux AINS (2 pts). – Les antécédents de MICI (Crohn?) chez sa sœur (2 pts). – La fréquence ( patients en France). 9 Question 2

Quels examens radiographiques demandez-vous ? 10 Question 3

Il faut demander: – Des radiographies des deux pieds de face + profil + incidence calcanéenne (2 pts) – Un cliché de face dorso-lombo-pelvi-fémoral postéro-antérieur dit de De Sèze (2 pts) (bassin avec hanches, rachis lombaire et charnière dorso-lombaire) + un cliché du rachis lombaire de profil (2 pts) – Des radiographies des sacro-iliaques de face, si besoin (2 pts). – Une radiographie pulmonaire de face + profil (2 pts) – +/- des radiographies comparatives des articulations douloureuses. 11 Question 3

Analysez les radiographies. 12 Question 4

Radio du bassin de face: sacro-iliite (3 pts) = aspect flou et irrégulier de l'interligne sacro- iliaque avec début de condensation des berges. Radio du rachis lombaire de profil : spondylite antérieure de Romanus (2 pts) = érosion des coins antéro-supérieurs et inférieurs des vertèbres, donnant à la vertèbre un aspect carré (« squarring »); pas de syndesmophytes visibles à ce stade. Radio du pied de profil: enthésopathie postérieure (tendon d’Achille) et inférieure surtout (aponévrose plantaire), du calcanéum (2 pts). 13 Question 4

Quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) demanderiez-vous ? 14 Question 5

Une NFS –VS (3 pts) : un syndrome inflammatoire est fréquent, généralement modéré. L’antigène HLA 27 (3 pts) est inutile devant un tableau aussi caractéristique : – Sa positivité serait un argument supplémentaire pour le diagnostic (90 % des SPA sont porteurs de l'antigène HLA B 27 contre 7 % dans la population générale) – Mais sa négativité n’exclurait pas le diagnostic de SPA (10% des cas). 15 Question 5

Quel traitement instituez-vous chez ce patient ? 16 Question 6

Traitement AINS (3 pts) per os lors des poussées, sans hésiter à utiliser de fortes doses en cas de poussée sévère ni à administrer le produit en fin de soirée pour couvrir la nuit. Traitement antalgique si besoin : paracétamol +/- codéine ou tramadol Traitement local de l’enthésopathie (2 pts) : – Infiltration cortisonique locale – Orthèses et port de chaussures de sport à semelle épaisse et souple Règles hygiéno-diététiques (éducation du patient) – Repos lors des poussées (arrêt de travail) (2 pts). – Dormir sur un plan ferme, sans oreiller, en DV pour éviter la cyphose. – Exercice physique conseillé, en-dehors des poussées (natation) – Autorééducation pour prévenir l’ankylose (2 pts) (exercices d'auto-agrandissement et éducation posturale) 17 Question 6

Enumérez les complications qui menacent ce patient (en dehors des complications liées au traitement). 18 Question 7

Complications respiratoires : – Insuffisance respiratoire restrictive (par ankylose thoracique) (3 pts) – Fibrose apicale pulmonaire (très rare) Complications cardiaques: – Troubles du rythme et de la conduction (BAV) – Insuffisance aortique (2 pts) – Péricardite Complications rhumatologiques : – Coxite uni ou bilatérale (3 pts) – Ankylose rachidienne = colonne « bambou » (3 pts) – Fracture vertébrale (+/- compression médullaire cervicale) – Spondylodiscite aseptique (5 % des cas) 19 Question 7

Complications ophtalmologiques : – Uvéite antérieure, iritis ou iridocyclite (3 pts) (20 % des cas). Complications neurologiques : – Compression médullaire cervicale (par fracture vertébrale) – Syndrome de la queue de cheval, par arachno-épidurite (très rare). Complications rénales : – Néphropathie à IgA (maladie de Berger) (2 pts) – Amylose (2 pts) après plusieurs années d’évolution 20 Question 7

Quels sont les éléments de la surveillance de la maladie ? 21 Question 8

Surveillance clinique: – Signes fonctionnels : douleurs et réveils nocturnes (2 pts) ; dérouillage matinal – Raideur lombaire : signe de Schöber (2 pts) ; distance main –sol – Raideur dorsale (distance nuque - mur) et cervicale (distance occiput - mur) – Ampliation thoracique +++ (2 pts) – BASDAI (2 pts) Surveillance biologique: – Le syndrome inflammatoire: NFS-VS (2 pts). Surveillance radiographique : – Radiographique : rachis, bassin et sacro-iliaques 22 Question 8

Quelle serait votre attitude thérapeutique si le tableau s’aggravait malgré le traitement mis en route ? 23 Question 9

Mise en route d’un traitement de fond anti-TNF alpha (4 pts) : Rééducation rachidienne assouplissante + gymnastique respiratoire quotidienne + exercices d'auto-agrandissement et éducation posturale (4 pts) Adaptation du poste de travail voire reclassement professionnel dans les formes actives Exonération du ticket modérateur et prise en charge à 100 % (2 pts) 24 Question 9

Quelles sont les contre-indications du traitement de fond proposé ? 25 Question 10

Contre-indications aux anti-TNF alpha : – Infection évolutive (3 pts - PMZ) quelle qu’en soit la localisation, cutanée, stomatologique, ORL, urinaire, …, dont la tuberculose +++ (2 pts) et les infections virales chroniques à VHB, VHC, VIH (1 pt) – Néoplasie (cancer ou hémopathie) évolutive (3 pts - PMZ) – SEP (1 pt) et maladies démyélinisantes – Insuffisance cardiaque, hépatique, rénale sévère – Grossesse et allaitement (chez une femme!) 26 Question 10

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire axial de l’homme jeune. L’atteinte inflammatoire des sacro-iliaques est un élément essentiel du diagnostic. Le diagnostic est aidé par la positivité de l’HLA B27, qu’il faut demander quand le diagnostic est douteux. Une uvéite antérieure aigue peut être révélatrice de la maladie (ECN +++). Le traitement des formes sévères a été révolutionné par la biothérapie anti-TNF alpha. 27 Conclusion

-215. Rachialgie Spondylarthrite ankylosante Douleur des membres et des extrémités. 28 Items abordés