ANAMNESE ET EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT VERTIGINEUX Dr M. Moradkhani

"trouble du maintien de la posture érigée". VERTIGES ET TROUBLES DE L’EQUILIBRE "Troubles dus à une atteinte de l'appareil de l'équilibration." Vertige : du latin “ vertere “ : tourner "illusion de déplacement du corps dans l'espace ou des objets environnant par rapport au corps". C’est une illusion sensorielle au cours de laquelle le sujet éprouve une sensation de déplacement (rotatoire ou non), d’intensité et de durée variable, de l’environnement par rapport à lui-même ou de lui-même par rapport à l’environnement Troubles de l'équilibre: "trouble du maintien de la posture érigée". C’est l'impossibilité de maintenir son corps dans une position souhaitée. Il ne se définit que par rapport à l'équilibre. L'équilibre statique consiste à tenir son corps immobile. L'équilibre dynamique permet de continuer le mouvement souhaité quelles que soient les contingences.

APPAREIL DE L’EQUILIBRATION Récepteurs: yeux ; labyrinthe postérieur ; sensibilité proprioceptive. Effecteurs: système musculo-tendineux Centres d'interprétation : noyaux vestibulaires du tronc cérébral ; cervelet; cortex cérébral. Le système vestibulaire : possède des capteurs d'accélération situés dans l'oreille interne : 3 canaux semi-circulaires (externe, postérieur et supérieur) mesurant les accélérations angulaires dans trois plans de l'espace, et le système otolithique (utricule et saccule) mesurant les accélérations linéaires dans tous les plans de l'espace. Le système visuel : mesure en permanence les déplacements linéaires et projette cette information de mouvement sur les noyaux vestibulaires par la voie optique accessoire. Le système proprioceptif : informe des mouvements effectué par notre corps et de la position de celui-ci par différents récepteurs musculaires, tendineux et articulaires.

un mouvement anormal des yeux (nystagmus pathologique) Quand un système est lésé, l'asymétrie de fonctionnement provoque une sensation de mouvement. On observe : un mouvement anormal des yeux (nystagmus pathologique) un déplacement anormal du corps (déviation des index, déviation du Romberg, marche en étoile,…) L'équilibre résulte du fonctionnement harmonieux de ces trois systèmes. Le mouvement, générateur de déséquilibre, impose des adaptations permanentes : le nystagmus permet une stabilisation de la vision les réactions d'équilibration permettent d'éviter la chute

INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE Objectifs : description des symptômes : description de la 1ère épisode, durée, fréquence recherche des signes associés : cochléaires, neurologiques déterminer les facteurs déclenchants : mouvements Comment interroger : « Depuis combien de temps ? » Question à choix multiples Examen clinique : Examen général et neurologique : Etat général, ATCD, traitements, pathologies, examen oto-neurologique Examen de l’équilibre postural : Romberg, marche aveugle, test des index Examen de la fonction vestibulo-oculaire : Recherche d’un nystagmus, étude de l’oculomotricité Examen cochléaire : État tympanique, audition

ETUDE DU NYSTAGMUS aide au diagnostic étiologique, évaluation de la compensation Définition : généré par le réflexe vestibulo-oculaire, est un trouble de la statique oculaire caractérisée par une succession rythmée, plus ou moins régulière, de mouvement conjugués, changeant alternativement de sens, synchrones, congruents, inconscients, involontaires et quine perturbent pas le mouvement physiologique des yeux Nystagmus pendulaire : du à l'instabilité congénitale ou acquise de l'appareil optocinétique, fait de deux secousses de même vitesse. Nystagmus à ressort : une phase lente (phénomène de dérive) et une phase rapide (phénomène de réorientation ou saccade de rappel)

le nystagmus pendulaire congénital est un nystagmus physiologique Devant un nystagmus déterminer : son aspect physiologique ou pathologique son caractère spontané ou provoqué son origine périphérique ou centrale Nystagmus physiologique : mouvement oculaire unique, proportionnels et de sens opposé à un mouvement réel de la tête survenant lors d’une fixation d’une cible le nystagmus pendulaire congénital est un nystagmus physiologique Nystagmus pathologique : mouvements oculaires répétitifs à ressort survenant de façon spontané sans mouvement objectif de la tête (Nystagmus à ressort Spontané) ou apparaissant lors de prise d’une position particulière (Nystagmus à ressort de Position) ou nystagmus de position transitoire provoqué et apparaissant peu après la fin du positionnement (Nystagmus à ressort Positionnel)

NYSTAGMUS Un nystagmus à ressort est pathologique. Il survient alors que la tête n’est pas en mouvement ou qu’il ne correspond pas au mouvement effectué Nystagmus d’origine périphérique : est inhibé par la fixation, est uni sens et uni directionnel Nystagmus d’origine centrale : n’est pas inhibé par la fixation (voire accentué), est variable, multi sens et/ou multidirectionnel

NYSTAGMUS Paramètres de description : Amplitude Régularité : régulier, irrégulier Direction : verticale, horizontale, rotatoire, horizontorotatoire Durée : épuisable ou non Sens : déterminé par le sens de la phase rapide Fréquence : en degré par seconde Evolution : aigue ou chronique Classification d'Alexander : (nystagmus uni sens) - Premier degré : nystagmus apparaît dans le regard dirigé vers le sens de la phase rapide - Seconde degré : nystagmus spontané dans le regard médian et dans le regard dirigé vers le sens de la phase rapide - Troisième degré : nystagmus reste visible dans le regard de sens opposé

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A l’issu de l’interrogatoire et de l’examen clinique  une orientation étiologique approximative est retrouvée, avec en particulier : Détermination du caractère évolutif : Vertige itératif Vertige à épisode unique Situation vertigineuse chronique

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Détermination du caractère périphérique ou central : Syndrome vestibulaire d'origine périphérique : Clinique : (syndrome destructif) - vertige rotatoire avec déviation corporelle du côté atteint à l'occlusion des yeux - nystagmus uni sens battant du côté opposé - signe neurovégétatif Syndrome vestibulaire d'origine centrale : Clinique: - vertige - troubles de l'équilibre à l'occlusion des yeux avec latéralisation non systématisée - nystagmus multidirectionnel

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE D’UNE PREMIERE CRISE DE VERTIGE Premier épisode vertigineux majeur Aura d’1 migraine SEP AIT type Wallenberg Tumeur, hématome de la fosse posté Signes neurologiques Accident labyrinthique ischémique constitué Signes otologiques 1ère crise de Ménière Labyrinthite Névrite vestibulaire Signes vestibulaires isolés 1ère crise de vertige récurrent bénin Attaque de panique Aucun signe objectif