Arthrose de la cheville Arthrodèse ou Prothèse? C.M.C. les Cédres BRIVE

Mouvements de la tibio-talienne Mobilité globale: 70° (30° FD – 40° FP) En flexion: élargissement de la mortaise jusqu’à 1,9 mm Rotation de 6° à 15° si ligaments intacts  une rotation externe automatique du pied sous tibia Les mouvements de la tibio talienne présentent une grande diversité suivant les individus la mobilité globale de cette articulation est de l’ordre de 70° allant de 30 ° de flexion dorsale à 40° de flexion plantaire. On observe lors de la flexion dorsale un élargissement de la mortaise pouvant aller jusqu’à 1,9mm. Les mouvements de rotations permis lorsque les ligament sont intacts sont de l’ordre de 6 à 15° On constate qu’il existe une rotation externe automatique du pied sous le tibia permise par l’obliquité de l’axe de l’articulation dans le plan frontal

Causes de l’arthrose de cheville Post-traumatique (60 à 80 %) Fracture de cheville Entorses et instabilité Maladies inflammatoires: Primitive L’arthrose de cheville post traumatique est la plus fréquente puisque suivant les séries elle en représente de 60 à 80 % des étiologies. Elle peut survenir dans les suites d’une fracture du pilon , des malléoles ou du dôme talien mais aussi dans les suites d’une instabilité ligamentaire post entorse. Les autres gros pourvoyeurs de destruction articulaires de la tibio tarsienne sont les maladies inflammatoires. L’arthrose primitive centrée reste exceptionnelle mais existe

Arthrose post-traumatique Un exemple fracture bimalléolaire avec un élargissement de la pince bimalléolaire. exemple de fracture comminutive du pilon tibial normoaxée ou quasiment

Arthrose post-traumatique Ici une jeune fille avec une fracture de l’astragale n’ayant été corrigée que partiellement et présentant un équin par la butée du talus sur la berge antérieure du tibia. Là une arthrose sur instabilité chronique avec une usure essentiellement en interne

Arthrite inflammatoire Un patient avec une polyarthrite rhumatoïde

Signes cliniques Douleur Limitation du périmètre de marche Perte de la mobilité Œdème et épanchement articulaire

Bilan préopératoire Radio de cheville face et profil en charge Membres inférieurs en entier en charge de face Clichés dynamiques comparatifs Scanner ou IRM pour quantifier une perte de substance osseuse Dans le cadre du bilan opératoire standard certains clichés radiographiques sont indispensables tzls que la radio de cheville et de pied en charge de face et de profil. Le cliché avec cerclage de Méary permet de mesurer l’axe de l’arrière pied important pour le réglage du geste chirurgical. Dans le cadre d’une instabilité des clichés dynamiques en valgus et varus forcé ainsi que en tiroir antérieur sont indispensables et doivent être comparatifs. Si il existe une perte de substance ou une ostéonécrose un scanner ou une IRM peuvent être utile dans le cadre du bilan.

Traitements de l’arthrose de cheville Traitement médical et viscosupplémentation Chirurgie conservatrice Arthrodèse tibio-talienne Prothèse de cheville Les premières options de traitement à retenir sont bien évidemment le traitement médical que vous maitrisez mieux que les chirurgiens , la viscosupplémentation qui d’après quelques séries donnerait de bons résultats surtout si elle est associée à un traitement type arthrolyse. L’arthroscopie n’ a sa place que dans l’optique de retire des corps étrangers. Les différents traitements chirurgicaux de la destruction articulaire reposent essentiellement sur 3 principes: Les gestes conservateurs à type d’ostéotomie et d’arthroplastie modelantes qui ont tendance à tomber en désuètude Les différents types d’arthrodèse qui peuvent varier suivant le type et l’étiologie de la destruction L’arthroplastie prothétique qui prend son essor depuis quelques années.

L’arthrodèse de la cheville

Buts et principes Buts: Obtenir l’antalgie Augmentation du périmètre de marche Principes: Immobilisation rigide Suppression du cartilage articulaire Mise en contact des surfaces osseuses L’arthrodèse a pour but d’obtenir l’antalgie du patient et de lui permettre d’augmenter son périmètre de marche. Le principe de cette intervention comme pour toutes les arthrodèse est la suppression du cartilage et la mise en contact des surfaces osseuses pour obtenir leur fusion.

Différents types d’arthrodèse Il existe de nombreuses techniques d’arthrodèse décrites L’abord antéro-externe et le vissage en croix de Méary cette ostéosynthèse peut être associée à un avivement des surfaces articulaires sous arthroscopie. L’ostéosynthèse peut auusi se faire à l’aide d’un fixateur externe Ll’

Arthrodèse par clou rétrograde

Conséquences fonctionnelles Diminution des mouvements de flexion extension du pied diminués d’environ 75% La marche s’effectue en rotation externe Marche modifiée Les conséquences fonctionnelles d’une arthrodèse de cheville ne sont pas négligeables avec une diminution des amplitudes du pied d’environ 75% dans la littérature. La classique hypermobilité compensatrice du médiotarse n’est pas toujours présente. Pour être de meilleure qualité la marche s’effectue en rotation externe entraînant par la même une tension du ligament collatéral médial du genou La marche est modifiée par l’apparition d’une boiterie lors de la marche rapide qui cependant reste possible.

La prothèse de cheville

Exemples d’implants

Buts Diminuer la douleur Améliorer la fonction de la cheville Augmentation des amplitudes Résultats durables dans le temps Comme pour l’arthrodèse son but est d’obtenir l’antalgie ou tout en amélioration la fonction tibio-calcanéenne par une augmentation des amplitudes articulaires en flexion et en extension mais aussi en rotation avec une bonne stabilité. Tout ces résultats doivent être durables dans le temps avec une courbe de survie acceptable.

Radio pré et post-opératoire

Radio pré et post-opératoire

Les contre-indications absolues à l’arthroplastie Infection évolutive Pieds neurologiques Présence d’une arthrodèse de cheville Ostéoporose sévère Instabilité ligamentaire non traitée Trouble d’axe extra-articulaire non corrigeable Anomalie de l’arrière pied supérieure à 20° Les contre-indications absolues sont finalement peu nombreuses Le sepsis évolutif en est une comme pour toute chirurgie avec pose d’implant. Les pieds neurologiques par la perte de sensibilité profonde qui entraine d’importantes ondes de choc transmises à l’interface os-implants à l’origine des descellements précoces. La présence d’une arthrodése de cheville qui est accompagnée d’une amyotrophie des muscles stabilisateurs de la cheville à la fois antérieurs et postérieurs. L’ostéoporose et l’ostéopénie sévères qui ne permettent pas d’assurer un bon ancrage des implants L’instabilité ligamentaire , les troubles d’axes extra-articulaires et les anomalies de l’arrière pied si ils ne sont pas accessible aux gestes associés

Les complications Arthrodèse Prothèse Sepsis Algodystrophie Pseudarthrodèse Fracture de fatigue Amyotrophie du triceps Arthrose sous talienne et du medio-pied à court terme Mauvaise acceptation du patient Sepsis Algodystrophie Fractures malléolaires Conflit malléolaire Luxation du patin Descellement

Les suites Arthrodèse Arthroplastie immobilisation: 3 mois Rééducation longue pour normalisation du schéma de la marche Reprise du travail 6 mois dans les meilleurs cas , reclassements fréquents Boiterie lors de la marche rapide et gène dans les escaliers Canne difficile à abandonner pour les sujets agés immobilisation:3 à 6 s Rééducation courte Reprise du travail 2 à 4 mois, reclassements à envisager si travail en terrain irrégulier Marche proche de la normale

Les différentes expériences Arthrodèse Prothèse 90 % de fusion 66% de satisfaits à 15 ans Arthrose sous-talienne ineluctable 11% de réintervention à 10 ans Scores AOFAS faible 88 à 95 % de survie à 10 ans Score AOFAS bon Arthrose sous-talienne faible Reprise possible par arthrodèse Gain significatif de mobilité

Discussion Arthrodèse: résultats fiables mais confort et qualité de vie médiocre Retentissements délétères reconnus sur les articulations sus et sous jacentes Reste difficile à régler pour obtenir une fonction correcte

Discussion Arthroplastie: Amélioration du confort de vie Moindre retentissement sur les articulations avoisinantes Courbe de survie 75% à 10 ans Reprise possible par une arthrodèse dans de bonnes conditions

Indications actuelles Prothèse Arthrodése Cheville normo-axée ou pouvant être corrigée par des gestes associés Atteinte bilatérale Polyarthrite Souffrance sous-talienne et couple de torsion Le sujet jeune Cheville ne pouvant être corrigée par des gestes associés Ostéopénie ou ostéoporose avérée

Conclusion En 2011 l’arthrodèse n’est plus le « gold standard » de la prise en charge de l’arthrose de cheville L’arthroplastie comporte de plus en plus d’indication L’arthrodèse offre des possibilités de reprise des échecs prothétiques