Conduite à tenir devant un Thrombus des cavités droites À propos de deux cas J Dellamonica Nice

? Instabilité hémodynamique Syncope Thrombus intra cavitaire Thrombolyse dans les EP Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336 Instabilité hémodynamique Syncope Thrombus intra cavitaire ?

Contre indications de la thrombolyse (Vidal) Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente. Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois . Massage cardiaque externe traumatique récent (<10 jours) ……

Contre-indications Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336

Cas 1: Mme F. 40 ans Coelioscopie pour bilan de stérilité Bradycardie puis asystolie per opératoire au dégonflage du pneumopéritoine Pressions intra-péritonéales basses Pas d’ATCD connus, pas de prise hormonale MCE, adrénaline (~15 min) ETT au BO: Volumineux thrombus intra oreillette droite Transfert en réanimation

ETT & ETO Dysfonction VD +++ PAPs = 25 mmHg Diamètre VD > VG + septum paradoxal Thrombus serpentin dans l’OD mobile (6 cm) Pas de TVP VCI bas débit mais pas de thrombus Bilan: CIVD, cytolyse

Prise en charge Sédation, ventilation Refroidissement ACR prolongé Amines Noradré + Dobutamine Post-op (coelio) MCE, CIVD Arrêt cardiaque THROMBUS OD Thrombolyse Héparine

Héparine Prise en charge Sédation, ventilation Refroidissement ACR prolongé Amines Noradré + Dobutamine Arrêt cardiaque Post-op, MCE, CIVD THROMBUS OD Héparine Thrombolyse

Évolution Saignement intra-péritonéal Reprise chirurgicale à H 12 TCA 2,5 fois le témoin refroidissement Reprise chirurgicale à H 12 Hémopéritoine 5 Litres Saignement sur orifices de trocart Pas de saignement artériel

Disparition du caillot à J10 Évolution réchauffement Transfusion Reprise héparine à H6 post-op Surveillance écho quotidienne Extubation à J6 (Confusion) Disparition du caillot à J10 sans dégradation respiratoire Saignement transfusion iterrative sans nouvelle intervention

IMV (ADT, carbamates, BZD) Glasgow 3 Cas 2: Mr B. 49 ans IMV (ADT, carbamates, BZD) Glasgow 3 Rhabdomyolyse (CPK=28000) avec IRA Sd des loges surveillance des pressions musculaires  surélévation du mb Extubation  RAS Détresse respiratoire 2nd ETT Hypokinésie gauche Thrombus flottant dans l’OD Pas de dilatation des cavités droites PAPs normale VCI dilatée J1 GDS: Hypoxie, hypocapnie

ETT Mr B. Pas de TVP

Dilatation VD

Thrombus serpentin

Prise en charge CHOC Inotrope, réintubation  Dégradation respiratoire Multiples IM Aponévrotomie ? VVC sous-clavière CHOC THROMBUS OD Thrombolyse Héparine

CHOC Prise en charge Thrombolyse Inotrope, réintubation  Dégradation respiratoire Multiples IM Aponévrotomie ? VVC sous-clavière CHOC THROMBUS OD Thrombolyse Héparine

Évolution Amélioration respi “immédiate” ETT: disparition du caillot (< 12h) Relais par HNF

Mr B. H12 après thrombolyse

Évolution Amélioration respi “immédiate” ETT: disparition du caillot (< 12h) Relais par HNF Déglobulisation persistante avec multiples hématomes musculaires (psoas, pelvien, biceps, sous scapulaire…) Transfusions multiples Réveil sans séquelles

1 Héparine / 1 Thrombolyse 2 cas… 2 Indications de thrombolyse + Contre-indications absolues 1 Héparine / 1 Thrombolyse 2 Saignements sévères 2 Temps de lyse différents 10 jours vs 12 heures

Thrombus droit « Les conséquences hémodynamiques d’une EP sont directement liées au nombre et à la taille des emboles. » Thrombus flottant : Taille « thrombus en transit » Syncope Report of the WHO/ISFC Task Force. JAMA 1992

Epidémiologie Incidence 4 % à 18 % Marqueur de gravité Mobile mortalité= 27 % Mobile Serpigineux Prolabe fréquement par valve T ou P Point d’attache non vu ou etroit ICOPER Am j cardiol 1997 Farfel Am heart J 1987 Rose, Chest 2002 Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336

Héparine/ thrombolyse Traitement controversé Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336 Kt droit et angiographie contre indiqués Traitement dès diagnostic Traitement chirurgical SI Thrombus bloqué dans le foramen ovale + extension dans l’OG ? Héparine/ thrombolyse

Traitement Méta analyse 71 patients Les trois traitements Héparine thrombolyse Chirurgie Mais augmenteraient la survie similaires Kinney Am Heart Journal 1989

38 thrombi flottants 36 « serpentins » 2 dans Foramen ovale 30 OD 6 VD

Meta analyse 177 patients (160 traités)

Thrombolyse > héparine OR= AGE SEXE Thrombolyse > héparine

Chirurgie: Thrombolyse délai, CEC Réparation d’un FOP Rapide Traitement thrombus flottant + EP + TVP Mais risque de saignement These data can be used only to suggest the possibility that thrombolytic therapy is the treatment of choice in this clinical setting.

Devenir du thrombus après thrombolyse 18 EP avec thrombus flottant 1 Chirurgie (FOP) 1 Héparine 16 thrombolyses 2h: 8 12h: 4 24h: 4 Amélioration hémodynamique concomitante 18 survivants

Conclusion 10 jours vs 12 heures Fréquence (4-5%) Probable effet positif de la thrombolyse Nouvelles guidelines avec études récentes ? Risque de saignement +++ Hep & Tlyse 10 jours vs 12 heures Thrombolyse systématique ; discuter selon les CI Contrôle écho avant nouvelle option thérapeutique

Signes de gravité Echo Bio Dilatation VD/VG > 0.8 Dilatation OD >4cm² Épanchement péricardique Absence d’HTAP Bio NT proBNP Troponine Bonne VPN Binder Circulation 2005

EP massive = choc ou hypoTA EP non massive = les autres Définitions EP massive = choc ou hypoTA EP non massive = les autres Sous groupe échographique: hypokinésie VD  submassive car pronostic différent des EP non massive Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336