Naceur GHARBI Président Directeur Général CNAM SEMINAIRE ORGANISE PAR LA DPM Mercredi 27 juin 2007 – El Mechtel

Pourquoi faut il maîtriser ? RESSOURCES COTISATIONS MAITRISE

Comment rétablir l équilibre ? MAITRISE RESSOURCES

FACTEURS DE CROISSANCE DES DEPENSES DE SANTE oFacteurs liés à la demande de soins 4démographie : vieillissement – espérance de vie 4changements épidémiologiques et définitions de nouvelles priorités en matière de santé ( HTA, Diabète,cardiopathies, cancers…) 4besoin ressenti : information (média - Internet) 4développement de la protection sociale (extension de la couverture maladie, amélioration des prestations…)

oFacteurs liés à loffre de soins 4augmentation du nombre de professionnels et des établissements de soins 4les innovations thérapeutiques et diagnostiques FACTEURS DE CROISSANCE DES DEPENSES DE SANTE

LES OUTILS DE MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE Demande de soins - Assuré - bénéficiaire Offre de soins professionnels de santé Financeur - Etat - Caisses - Assurances ACTION

ACTIONS SUR LA DEMANDE DE SOINS

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS o Le panier de soins o Le ticket modérateur et le plafonnement o Le parcours coordonné des soins

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le panier de soins SOINS DISPONIBLES COUVERTURE MALADIE

Définition : « notion de liste d actes et de soins de tous types, aussi bien préventifs que curatifs, pris en charge par la collectivité parce que jugés fondamentaux et prioritaires, alors même que le reste sera à la charge des individus ou des régimes complémentaires sur la base du volontariat. » (Jean-Pierre BADER) ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le panier de soins

Paniers de soins choix de société Valeurs sociétales éthique, solidarité, équité... Critères de définition utilité, efficacité, efficience... Ressources disponibles

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le panier de soins oMaîtrise du panier de soins par : 4Lexclusion de certaines prestations : prestations non prioritaires (confort, esthétique…) efficacité scientifiquement non prouvée 4Laccord préalable oBut : 4meilleur déploiement des ressources aux profit des besoins fondamentaux

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le Ticket Modérateur oDéfinition : participation du patient à chaque prestation quil reçoit ovariantes 4TM forfaitaire 4TM proportionnel 4Franchise

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le Ticket Modérateur oMécanismes daction: 4rationalisation de la demande prestations utiles et nécessaires 4contribution au coût des soins économie pour les organismes de financement des soins

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le Ticket Modérateur et le plafonnement des dépenses oPrestations concernées : 4Médicaments Autres soins ambulatoires pour les maladie intercurrentes « ordinaires » 4Hospitalisation (pas de plafond)

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS Le Ticket Modérateur et plafonnement des remboursements Freine et retarde laccès aux soins Exonération Médicale Déplafonnement Soins lourds et coûteux RISQUES Maladies chroniques APCI

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS L e parcours coordonné des soins oPrincipe : passage initial par le médecin de famille avant tout recours aux soins secondaires = condition de prise en charge des soins oMécanisme d action : 4Evite la multiplication et la répétition des actes (nomadisme) 4Limite laccès direct aux soins secondaires oExemples : 4Italie, Espagne, Danemark, Royaume-Uni, Irlande, Suède… 4France 4USA, Suisse (HMO)

ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS La Filière privée

ACTIONS SUR LOFFRE DE SOINS

oConventionnement oLes modes de rémunération des fournisseurs de soins oLes normes et références médicales oLe Contrôle et l évaluation des pratiques médicales oLe carnet de santé...

ACTION SUR LOFFRE DE SOINS CONVENTIONNEMENT ET CONTRAT olimite la couverture maladie aux seules prestations fournies par des professionnels et des établissements conventionnés. oEntente bilatérale (payeur-fournisseur) sur les outils de qualité et de maîtrise : 4références médicales 4modes de rémunération 4tarifs opposables

ACTION SUR LOFFRE DE SOINS MODES DE REMUNERATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS (publics ou privés) oLa rémunération Forfaitaire de lhospitalisation oLa fixation des tarifs opposables des prestations

ACTION SUR LOFFRE DE SOINS NORMES DE PRATIQUES ET REFERENCES MEDICALES oDéfinition : « guides ou recommandations qui définissent une position consensuelle fondée sur des arguments scientifiques, à propos d une controverse portant sur une procédure médicale, dans le but d améliorer la Qualité des soins et d éviter les pratiques inappropriées et inutiles » éviter des dépenses inutiles Maîtrise oExemples : 4Recommandation de Pratiques Cliniques (RPC) 4Lignes directrices de pratiques cliniques 4Consensus thérapeutiques et diagnostiques…

ACTION SUR LOFFRE DE SOINS LES SYSTEMES DINFORMATION LE CONTRÔLE ET L EVALUATION DES PRATIQUES MEDICALES oContrôle à priori et ententes préalables oContrôle à posteriori oL évaluation des pratiques médicales (profils) 4élaboration des références et des recommandations 4apporter les actions correctrices nécessaires information, sensibilisation et formation

ACTION SUR LOFFRE DE SOINS LA FORMATION MEDICALE oLa formation de base oLa formation continue *Consensus et protocoles *Médecine de famille *Economie de la santé

ACTION SUR LOFFRE DE SOINS LE CARNET DE SANTE oDéfinition : support d information détenu par le patient et contenant des données relatives à son état de santé ocarnet papier, carte à puce, carte optique… oQuébec, France, Danemark, Royaume-Uni oOutil de qualité et de maîtrise : meilleure circulation de l information meilleure coordination et prise en charge qualité éviter les soins inutiles et la répétition des actes maîtrise

ACTIONS SUR LES MEDICAMENTS

ACTIONS SUR LE MEDICAMENT oAu niveau de la demande 4 listes limitatives des médicaments pris en charge (tous les pays d Europe) 4 participation aux frais (TM) 4 Taux de prise en charge modulés selon le service médical rendu : 4 catégories (VEIC) 4 prix de référence

ACTIONS SUR LE MEDICAMENT oAu niveau des prescripteurs 4 protocoles médicaux et consensus 4 linformation objective et la formation 4 lincitation à la prescription des génériques 4 la prescription en DCI

ACTIONS SUR LE MEDICAMENT oAu niveau des fabricants et des pharmaciens 4Développement et promotion des génériques 4Droit de substitution (non encore autorisé) 4 Prix négociés et stabilisés

CONCLUSION oMême les pays « riches » emploient tous leurs efforts pour maîtriser leurs dépenses de santé oil n y a pas de « solution miracle » adapter les outils au contexte et à la réalité de chaque pays ola multiplicité des outils résulte de la complexité des systèmes de santé et de la difficulté de maîtriser les dépenses compte tenu de leur efficacité limitée : 4dans l espace 4dans le temps 4par les effets secondaires notamment sur la qualité des soins oMaîtrise Comptable Maîtrise Médicalisée