Prévention de la thrombose veineuse en chirurgie orthopédique Avec la collaboration de C Vielpeau

La Thrombose…une réalité qui tue La maladie thrombo-embolique tue plus que le cancer du sein, le cancer de prostate, le SIDA et les accidents de la route réunis 1,5 million « d’évènements thromboemboliques par an dans l’Union Européenne 684.000 Thromboses Veineuses Profondes (TVP) 435.000 Embolies Pulmonaire (EP) Plus de 500.000 décès/an Etude VITAE (VTE Impact Assesment Group in Europe) La loi de Santé Publique d’août 2004 vise à obtenir une réduction de 15% de la mortalité associée aux TVP jusqu’en 2008

Incidence des thromboses sans traitement prophylactique, après PTH et PTG TVP totales 50% 61% TVP proximales 17% 14% Emb. pulm cliniques 5,5% 4,5% Emb.Pulm fatales 0,2% 0,4% PTH PTG Collins : N Engl J Med 1988 Mismetti : J Thromb Haemost 2004

Toutefois, les TVP symptomatiques sont plus rares La chirurgie orthopédique majeure comporte un haut risque thrombo-embolique malgré une couverture thromboprophylactique par héparine de bas poids moléculaire L'incidence des thromboses veineuses profondes (TVP) asymptomatiques reste élevée 16 à 30 % selon les études avec un risque d'embolie pulmonaire de 0,1 à 0,4 % Toutefois, les TVP symptomatiques sont plus rares Nicolaides AN : Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance withe the scientific evidence. Int Angiol, 2001, 20, 1-37. W Geerts et al Prevention of venous thromboembolism Chest. 2005 Nov ;128 (5):3775-6 16304350

Dépistage de la thrombose veineuse Fibrinogène marqué En 1970, Kakkar utilise la méthode du fibrinogène marqué pour étudier et dépister les thromboses veineuses. Phlébographie 9 études cliniques ont montré qu'il existait une corrélation statistique entre le nombre de phlébographies positives sans signe clinique et celui des évènements symptomatiques. La phlébographie reste un bon critère de substitution pour évaluer le risque d'évènements thrombo-emboliques avec traduction clinique. Dans tous les essais contrôlés évaluant les antithrombotiques, la découverte d'une phlébographie positive a entraîné systématiquement la mise en place d'un traitement héparinique, ce qui rend difficile l'analyse du devenir de ces phlébographies positives chez des sujets asymptomatiques. Eikelboom et al, Cohen et al.

Historique de la prophylaxie de la thrombose 1970 : L'héparine non fractionnée est utilisée en par voie sous-cutanée. 1980 : marque le début de l'ère des héparines de bas poids moléculaire utilisées en chirurgie générale, puis en chirurgie orthopédique. 1987-1989 : premières études avec la daltéparine sodique en thromboprophylaxie dans la chirurgie de la hanche L'énoxaparine est utilisée dès 1986, la nadroparine calcique en 1991

Historique de la prophylaxie de la thrombose Malgré ce recul, il n'existe pas un consensus international et des pratiques différentes subsistent. Les antivitamines K (AVK) sont encore utilisées en particulier aux États-Unis en chirurgie orthopédique, bien qu'elles perdent du terrain au profit des HBPM.

Historique de la prophylaxie de la thrombose Les Européens privilégient les HBPM à raison d'une injection sous-cutanée par jour, alors que les Américains sont, par exemple pour l'énoxaparine, à 2 injections par jour, du fait qu'ils l'utilisent en postopératoire et en raison de la pharmacocinétique du produit (demi-vie de 3 à 4 heures). Le développement de l'anesthésie loco-régionale a soulevé le problème du moment de la première injection de l'HBPM ; de ce fait, celle-ci est de plus en plus pratiquée 6 à 8 heures après la fin de l'acte opératoire (Samama et al.) La durée de la thromboprophylaxie est encore discutée (7 à 10 jours versus 30 à 40).

RAPPELS SUR LE MÉCANISME DE LA COAGULATION ET LA PLACE DES ANTITHROMBOTIQUES M.-M. Samama Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure : état des lieux et place d'un inhibiteur synthétique et spécifique du facteur Xa Revue de chirurgie orthopédique 2003; 89: 712-724

RAPPELS SUR LE MÉCANISME DE LA COAGULATION ET LA PLACE DES ANTITHROMBOTIQUES Le temps de céphaline + activateur explore la voie intrinsèque dans sa totalité. C'est un test global de coagulation. Il permet la surveillance d'un traitement anticoagulant. Le temps de Quick ou temps de coagulation évalue la voie extrinsèque et renseigne sur la quantité de prothrombine plasmatique facteur II et de 3 autres facteurs : facteur VII ou proconvertine, facteur X Stuart et proaccélérine ou facteur Va. Ce dernier est le seul dont la synthèse ne nécessite pas l'intervention de vitamine K.

Les points d'action des principaux antithrombotiques Mécanismes de la coagulation et points d'impact des différents antithrombotiques M.-M. Samama  Revue de chirurgie orthopédique 2003; 89: 712-724 Les points d'action des principaux antithrombotiques L'héparine non fractionnée a une action équivalente antithrombine et anti-Xa Les HBPM ont une action anti-Xa bien supérieure à leur action antithrombine Le fondaparinux sodique est un anti-Xa sélectif

HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE L'héparine est le plus ancien anticoagulant actif par voie veineuse, utilisé plus tard par voie sous-cutanée. L'héparine standard non fractionnée (HNF) est un polysaccharide sulfaté naturel présent dans les mastocytes et extrait industriellement de l'intestin de porc. Le poids moléculaire des chaînes d'héparine varie de 4 000 à 30 000 Da avec un pic de poids moléculaire moyen compris entre 12 000 et 15 000 Da. L'héparine n'agit qu'une fois liée à l'antithrombine III, aujourd'hui appelée antithrombine. L'antithrombine, anticoagulant naturel physiologique lent, devient, en présence d'héparine, une molécule d'action immédiate et puissante.

HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE Les HBPM sont moins hétérogènes que l'héparine standard. Elles sont constituées de molécules dont les poids moléculaires se situent entre 2 000 et 12 000 Da (poids moléculaire moyen : 4 000-5 000 Da). Leur activité est plus prévisible, leur biodisponibilité voisine de 100 % contre seulement 25 % avec l'HNF, leur durée de vie plus longue permet l'administration en une seule injection par jour dans la prophylaxie des accidents thrombo-emboliques veineux.

HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE L'hétérogénéité des molécules d'héparine (poids moléculaires variables, structures moléculaires variables), a conduit à rechercher le mécanisme d'action et il est apparu qu'une structure de 5 unités saccharidiques (pentasaccharide), distribuée au hasard sur les chaînes d'héparine était responsable de son action. C'est grâce à cette structure que l'héparine se lie à l'antithrombine et exerce ses effets anticoagulants fig. 5 et 6. Dans les préparations d'héparine NF, 30 % environ des molécules comportent cette séquence pentasaccharide. Avec les héparines de bas poids moléculaire, ce pourcentage serait encore moindre. Au moment de la dépolymérisation de la structure des molécules d'héparine, si la coupure a lieu au travers de la séquence pentasaccharidique, les molécules ne contiendront pas de pentasaccharide.

HÉPARINES, HBPM ET FONDAPARINUX SODIQUE C'est pour ces raisons qu'a été réalisée la synthèse, par voie chimique, d'un pentasaccharide doté de caractéristiques bien définies par rapport aux variations rencontrées avec l'héparine ou les HBPM. Le fondaparinux sodique (Arixtra® Sanofi-Synthelabo et Organon) est un inhibiteur synthétique et sélectif du facteur Xa Une fois lié à l'antithrombine, il augmente de plus de 300 fois l'activité inhibitrice naturelle de celle-ci sur le facteur X activé (Xa), empêchant ainsi l'activation de la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa). La demi-vie d'élimination du fondaparinux sodique, indépendante de la dose administrée, est de l'ordre de 13 à 17 heures. Les taux plasmatiques maintenus à 2 heures indiquent que l'injection unique journalière est adaptée (Boneu et al ) Les essais cliniques réalisés en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure ont montré sa supériorité comparativement à une héparine de bas poids moléculaire, sans entraîner une augmentation des hémorragies cliniquement pertinentes, si l'horaire de la première injection est bien respectée. Samama MM, Gerotziafas GT, Horellou MH : Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique. Rev Prat, 2003, 53, 51-57.

Nombreuses sources d’informations Il n’y a pas de consensus, on se bornera donc à exposer les principales études et conclusions actuelles, très certainement provisoires

Claude Vielpeau, Benoît Lebel , Marie-Thérèse Barrelier, Michel Pégoix Thromboses veineuses profondes, dépistées par écho-doppler, après chirurgie prothétique du genou et de la hanche : à propos de 1590 cas Revue de chirurgie orthopédique 2006; 92: 153

PTG PTH 26,2% 51% Incidence des thromboses avec traitement prophylactique par HBPM 237 23,6% 26 2,6% PTH N = 1004 26,2% PTG N = 586 20 3,4% 279 47,6% 51% TVP proximales TVP distales (sous-poplitées) Echo-doppler au 7è jour post-opératoire C. Vielpeau

Événements thrombo-emboliques resencés dans 17 études James Douketis, Arch Intern Med 2002 PTH PTG Etudes TVP phlébographiques dont proximales 16,4 % 3,8% 38,8% 7,6% 13 études 7080 patients 7 à 10 j de traitement Evénements cliniques à 3 mois dont post traitement 3,4% 2,5% 2,4% 1,4% 4 études 6089 patients

Risque thrombo-embolique en fonction de la thromboprophylaxie et du type de chirurgie 6e conférence de consensus de l'American College of Chest Physicians (ACCP) sur la thérapeutique antithrombotique, Pour la PTH, la prévalence des TVPP asymptomatiques et/ou symptomatiques objectivées par phlébographie est de 26,6 % dans le groupe placebo/contrôle 10,2 % sous héparine non fractionnée (HNF) à doses ajustées 5,9 % sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM) Rosencher N, Barré J, Osman M, Samama M : Prévention thrombo-embolique en chirurgie orthopédique prothétique du membre inférieur. Maîtrise orthopédique, 2002, 117, 24-28 Geerts et al,

Risque thrombo-embolique en fonction de la thromboprophylaxie et du type de chirurgie 6e conférence de consensus de l'American College of Chest Physicians (ACCP) sur la thérapeutique antithrombotique, Geerts et al. Pour la chirurgie orthopédique majeure, le nombre d'évènements thrombo-emboliques reste important malgré une thromboprophylaxie bien menée par HBPM. La figure 2 indique Les taux de thromboses veineuses profondes totales (1re colonne) et proximales (2e colonne) dans trois types de chirurgie : prothèse totale de hanche fracture du col du fémur prothèse totale du genou Geerts et al, Rosencher et al.

(1) N Rosencher, C Vielpeau, J Emmerich, F Fagnani, CM Samama. COMPLICATIONS VEINEUSES THROMBO-EMBOLIQUES ET MORTALITÉ après chirurgie pour fracture de hanche (1) Slide d’intro Décliner la signification de l’acronyme ESCORTE Parmi les évènements clinique nous avons voulu mettre en évidence en priorité le taux de complications TEV et la mortalité, classiquement élevée dans ce type de pathologie Mentionner le Comité Scientifique Et le fait que la présentation est basée sur une récente publication dans la très prestigieuse JTH Les TAP devraient être disponibles lors de la présentation (1) N Rosencher, C Vielpeau, J Emmerich, F Fagnani, CM Samama. Complications veineuses thrombo-emboliques et mortalité après chirurgie pour fracture de hanche : l’étude ESCORTE. J Thromb Haemost 2005 ; 3 : 2006-2014.

Pourquoi E.S.C.O.R.T.E. ? Qu’est-ce que E.S.C.O.R.T.E. ? Évolution récente des techniques anesthésiques et chirurgicales, de la prise en charge thérapeutique et médicale globale des patients opérés pour fracture de hanche La plupart des données épidémiologiques sont rétrospectives ou antérieures aux stratégies péri-opératoires actuellement utilisées dans le traitement de la fracture de hanche Les essais cliniques randomisés portent sur des patients sélectionnés ne reflétant peut-être pas ceux de la population quotidienne Qu’est-ce que E.S.C.O.R.T.E. ? Une étude épidémiologique française réalisée dans les conditions actuelles de prise en charge de la fracture de hanche Pourquoi une étude dans la chirurgie de la hanche ? L’évolution des techniques anesthésiques (approches combinées AG (anesthésie générale) + bloc périphérique ou ALR (anesthésie loco-régionale), l’évolution des thérapeutiques (médicaments anesthésiques, analgésiques, AINS…) ont changé les données de la prise en charge des patients opérés de fracture de hanche ces dernières décennies. Cde ce fait des nouvelles données épidémiologiques sont nécessaires et elles peuvent être différentes par rapport aux anciennes Manque de grandes études prospectives récentes, voire anciennes Les études épidémiologiques reflètent la « vie réelle » à la différence des essais cliniques, qui portent sur des populations parfois hautement sélectionnées et qui ne correspondent pas forcément au recrutement réel des établissements

E.S.C.O.R.T.E.- 7.019 patients inclus dans 531 centres (70% de l’activité française) ÉTUDE PROSPECTIVE D’OBSERVATION, SUR UNE COHORTE DE PATIENTS CONSÉCUTIFS, OPÉRÉS POUR FRACTURE DE HANCHE Caractéristiques des patients inclus dans E.S.C.O.R.T.E. Une population cumulant les facteurs de risque : Une population âgée et majoritairement féminine Âge médian 82 ans 63,5 % des patients sont âgés de 80 ans ou plus 75,6 % de femmes Des facteurs de risque thrombo-embolique veineux Il est à remarquer la fragilité importante de cette population dont témoigne : L’âge moyen très élevé 82 ans Avec 3 femmes pour un homme reflet du sex ratio pour cette tranche d’âge très avancée Un cumul des facteurs de risque T-E veineux 1 patient sur 10 a des varices AVC : Accident Vasculaire Cérébral – AIT : Accident Ischémique Transitoire

E.S.C.O.R.T.E.-des patients au profil lourd Des patients insuffisants rénaux sévères : 15,6 % (clairance créatinine  30 ml/mn) Des facteurs de risque cardiovasculaires 63,1 % des patients ont des antécédents cardiovasculaires 15 % des patients ont une cardiopathie ischémique En continuant sur la morbidité importante concernant la population étudiée pour fracture de hanche, on remarque une proportion importante de patients en I rénale sévère(15%) Et aussi des FdR cardiovasculaires extremement fréquents 2 patients sur 3 ont des atcd C-V (HTA, Insuffisance Cardiaque, cardiopathie…) 1 patient sur 6 est coronarien AVC : Accident Vasculaire Cérébral – AIT : Accident Ischémique Transitoire

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Prise en charge chirurgicale et anesthésique Type de fracture Plus de 90 % de fractures cervicales vraies ou trochantériennes La plupart des fracures de la hanche sont cervicales vraies(càd en plein col du fémur) ou pertrochantérienne (càd intéressant le massif trochantérien, du grand trochanter en externe au petit trochanter en interne) il y a très peu de traits de fracture sous le massif trochantérien

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E.(1) Prise en charge chirurgicale et anesthésique Type d’intervention chirurgicale 57 % d’ostéosynthèses Le traitement chirurgical correspond au site anatomique de fracture Arthroplastie cervico-céphalique (par prothèse intermédiaire ou prothèse de Moore-photo de haut Dte) pour les fr du col; ostéosynthèse par vis-plaque type DHS(Dynamic Hip Screw photo de gauche) Très peu de prothèses totales-photo de gauche en bas- réservées au fractures de col survenant sur une coxarthrose(arthrose de la hanche)

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Prise en charge chirurgicale et anesthésique Type d’anesthésie Anesthésie générale : 53,7 % des cas (n = 3 669) On voit monter en puissance, au fil des années, la fréquence des ALR Bien que beaucoup plus rare, l’association AG+ bloc périphérique sort comme ayant associée à un moindre risque de mortalité. Par contre à la différence des données passées, la rachi seule ne semble pas protectrice contre les ETEV et les décès L’association AG + bloc nerveux périphérique était significativement associée à une réduction de mortalité (p = 0,013) En revanche, sous AG seule ou rachianesthésie seule, le risque de décès était similaire

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Suivi post-opératoire Autonomie des patients en post-opératoire Reprise de la marche Avant sortie de l’hôpital pour 73,6 % de la population (n = 4 992) À 6 mois, 49 % des patients ont un périmètre de marche > à 100 mètres et 33 % marchaient avec 2 cannes ou un déambulateur Orientation des patients Après une durée médiane de 14 jours d’hospitalisation en chirurgie ¾ des patients reprennent la marche à la sortie, mais avec des capacités diminuées À 6 mois seulement la moitié des patients retrouvent une autonomie  »satisfaisante » (PdMarche > 100 m) 1/3 sont (semi)-dépendants !! Tout ceci explique l’orientation des patients préférentiellement vers les service de rééducation et les MdRetraite, très, très peu de patients sont capables de réintégrer leur domicile! L’hospitalisation est longue pb de santé++, couts++

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Prise en charge thrombo-prophylactique Thrombo-prophylaxie 97,6 % (n = 6 664 / 6 828) des patients étaient sous HBPM en péri-opératoire Début de la thrombo-prophylaxie pré-opératoire : 49,4 % des cas post-opératoire : 50,6 % des cas Durée de la thrombo-prophylaxie Parmi les 5 325 patients traités par HBPM, 69,5 % (n = 3 702) ont reçu le traitement pendant au moins 4 semaines La quasi-totalitré des patients était sou prophylaxie antithrombotique en péri-opératoire Fait important la moitié des patients débutaient la prophylaxie avant l’intervention, tout à fait en ligne avec les recco actuelles reposanr sur le risque T-E qui est immédiat par rapport au moment de la fracture et qui est du au cumul subit de plusieurs FdR (traumatisme important, alitement consecutif, antécédents propres au patient..) 2/3 des patients avait une prophylaxie prolongée (> 4 semaines) également en ligne avec les recomandations actuelles

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Un faible taux d’événements thrombo-emboliques veineux symptomatiques confirmés (critère principal) 1,34 % à 3 mois [1,04 –1,64 %] (taux actuariel, n = 85) 75 cas de TVP symptomatiques, confirmées (1,18 %) 16 cas d’EP symptomatiques, confirmées (0,25 %) Survenue des événements 67 % dans le 1er mois suivant la chirurgie 15,3 % entre le premier et le 2e mois suivant la chirurgie 17,6 % entre le 2e et le 3e mois suivant la chirurgie Une faible incidence des événements T-E (1,34%) avec relativement peu d’EP (vu la gravité de la pathologie et le profile des patients), nbotamment quand on compare avec les données anciennes ou la mortalité par ETEV(en absence de prophylaxie!) était très elevé (les chiruirgiens des générations anciennes ont tous eu des EP parmi leur patients ayant une chirurgie majeure) La plupart des événements surviennent dans le 1er mois, mais le risque persiste même au-delà chez certains patients et on peut des poser la question de la nécessité d’identifier cette frange de patients qui pourrait éventuellement bénéficier d’une prophylaxie « très » prolongée (avec probable relais par AVK) TVP : Thrombose Veineuse Profonde - EP : Embolie Pulmonaire

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. 0,8 % d’hémorragies majeures pendant l’hospitalisation 1,2 % d’hémorragies majeures (81 cas) à 6 mois 0,2 % de décès (16 cas) à 6 mois 1,0 % d’hémorragies mineures (68 cas) à 6 mois 79 % des saignements sont survenus en cours d’hospitalisation (116/149) Un faible taux d’événements hémorragiques Très bonne tolérance autour de 1% des H Majeures, taux observés dans d’auters études similaires et toujours à relatiuviser par rapport au risque des patients inclus(toutes les hémorragies ne sont pas imputables aux anticoagulants, loin de là!!) La plupart des compolications hémorragiques surviennent en post-opératoire quand le risque de saignement est le plus important

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Facteurs prédictifs d’ETEV Les facteurs significativement associés au risque de T-E qui ressortent de cette étude sont Les atcd d’ETEV Le délai inductio-arrivée en salle de réveil > 2H qui signe une durée plus importante de l’intervention, des évetuels soucis anesthésisques ou chirurgicaux en peropératoire traduisant un profile plus risqué du patient, etc Les varices (FdR parfois controversé…mais qui sort assez fréquemment dans les études récentes!) et le sd post-phlébitique (qui traduit lui-même souvent une TVP ancienne qui a été passée inaperçue! L’utilisation des HBPM diminue de façon importante la survenue des complic T-E et prouve donc le rôle protecteur de la prophylaxie!! ETEV : Événement Thrombo-Embolique Veineux - TVP : Thrombose Veineuse Profonde - EP : Embolie Pulmonaire

Résultats de l’étude E.S.C.O.R.T.E. Une mortalité principalement liée à des affections cardiovasculaires, chez des patients âgés à risque 5,2 % à 1 mois, 14,7 % à 6 mois toutes causes confondues (1 006 décès) dont : 4 % en péri-opératoire (n = 40) 36,4 % le 1er mois (n = 366) 34,6 % entre le 1er et le 3e mois (n = 348) 29 % entre le 3e et le 6e mois (n = 292) Les 3 principales causes de décès à 6 mois d’origine cardio-vasculaire : 26,8 % (n = 270) syndrome de glissement avec altération de l’état général : 14,5 % (n = 146) infections pulmonaires : 5,5 % (n = 55) Malgré les progrès des dernières années, voire décennies! La mortalité de la fracture da la hanche rest constante et très élevée (un vrai problème de santé publique) Elle est de 15%(1 patients sur 6 décède au bout de 6 mois!) La plupart des gens décèdent dans le 1er mois, mais par la suite on a de façon « constante » 10% de patients qui décèdent chaque mois ce qui traduit toute la gravité de cette pathologie! Fait nouveau, depuis les progrès récents faits dans la prophylaxie antithrombotique, les patients ne meurent plus d’EP mais ils meurent principalement d’infarctus du myocarde (ou des pathologies apparentées) ce qui dénote également la gravité des pathologies coronariennes (un autre problème de santé publique important) et les efforts à faire pour essayer d’endiguer cette mortalité de cause « artérielle »! Le sd de glissement traduit souvent un mauvais état général préexistant à l’accident, la chute suivi de fracture du col étant la « goutte d’eau » qui fait déborder le vase!! Les infections pulmonaires peuvent survenir sur un terrain débilité chez des sujets alités avec des troubles ventilatoires dus à ces causes

Conclusion de l’étude E.S.C.O.R.T.E.(1) Conclusion générale Une population très âgée Plus de la moitié des patients (63,1 %) ont des antécédents cardio-vasculaires Environ 40 % des patients ont un état général médiocre Une mortalité de 14,6 % à 6 mois ; elle est principalement d’origine cardio-vasculaire Conclusions On a à faire à une population très âgée Ayant fréquemment plusieurs pathologies associées dominées par les affections cardio-vasculaires L’état général de ces patients est globalement médiocre expliquant en bonne partie le pronostic sévère Une mortalité qui reste constante au fil des années, autour de 15% (1 patient sur 6 meurt au bout de 6 mois) Grâce à notre étude portant sur un effectif très important de patients (7.000) dans la situation actuelle de prise en charge, nous avons pu repertorier certains facteurs qui sont associés à un pronostic péjoratif du patient

Conclusion de l’étude E.S.C.O.R.T.E.(1) Conclusion sur la thrombo-prophylaxie La thrombo-prophylaxie par HBPM est initiée en pré-opératoire chez 1 patient sur 2 La très grande majorité des patients a bénéficié d’une prophylaxie prolongée par HBPM : 97,6 % des patients étaient sous traitement anti-thrombotique à la sortie de l’hôpital dont 96,7 % sous HBPM Parmi les patients traités par HBPM à la sortie de l’hôpital, 69,5 % (n = 3 702) ont reçu le traitement pendant au moins 4 semaines Le taux d’ETEV est faible : 1,34 % d’ETEV symptomatiques à 3 mois [1,04-1,64] Le taux d’événements hémorragiques est faible : 0,8 % d’hémorragies majeures pendant l’hospitalisation, 1,2 % à 6 mois. Considérant le fait que pour beaucoup de patients le geste opératoire est retardé, le début de la prophylaxie se fait dans la moitié des cas après le traumatisme, dès l’admission aux Urgences et donc avant l’opération La totalité des patients reçoivent une prophylaxie per-opératoire par HBPM La plupart de ces patients ont droit à une prophylaxie prolongée au-delà de 4 semaines (selon les recommandations actuelle) Ce qui peut expliquer un taux très faible-1,34%- des complications T-E veineuse Couplé avec une bonne tolérance (1% H majeures, pourcentage retrouvé également dans d’autres études en chirurgie majeure orthopédique, qui pourrait encore être relativisé eu égard l’age très avancé de la population étudiée et son caractère polypathologique) ETEV : Événement Thrombo-Embolique Veineux (1) N. Rosencher, C. Vielpeau, J. Emmerich, F. Fagnani, C.M. Samama. Complications veineuses thrombo-emboliques et mortalité après chirurgie pour fracture de hanche : l’étude ESCORTE. J Thromb Haemost 2005 ; 3 : 2006-2014.

ETUDE « URGENCE » 750 investigateurs urgentistes (450 centres) étude nationale, multicentrique, longitudinale, prospective Evaluation de la fréquence des événements thromboemboliques, des attitudes thérapeutiques et des modalités de prévention du risque thromboembolique chez des patients souffrant d’un traumatisme de la jambe ou du pied nécessitant une contention sans intervention chirurgicale ECHO Doppler systématique à l’ablation de l’immobilisation 750 investigateurs urgentistes (450 centres) Comité Scientifique Pr B Riou, anesthésiste, SAU, CHU Pitié-Salpétrière, Paris Dr N Lecoules, Urgentiste, SAU, CHU Purpan, Toulouse Dr C Rothmann, Urgentiste, SAU, CHU Bon Secours, Metz Pr M Samama, Anesthésiste, DAR, Hôp. Avicenne, Bobigny Dr M Hamadouche, Chirurgien orthopédiste Hôp. Cochin, Paris Dr P Ravaud, Epidémiologiste Inserm, Paris Dr E Bouvat, Urgentiste, médecin du sport CHU Grenoble Dr JL Bosson, Angiologue CHU Grenoble

Etude « urgence » 3698 patients inclus 2761 patients évaluables pour le critère principal (75 %) Hommes: 1391 (51%) / Femmes: 1358 (49%) Age : 37 ans (18 – 89) ETIOLOGIE Entorse bénigne de cheville 29 % Entorse grave de cheville 26 % Fracture avant et médio-pied 18 % Fracture de cheville uni-malléolaire 15 % Entorse avant et médio-pied 3 % Fracture de jambe 2 % Fracture arrière pied 2 % Divers 5 %

Etude « urgence » conditions cliniques variées Fractures : 39 % Sans fracture : 61% Contention: Rigide : 54 % Non rigide: 38 % Souple: 8 % Appui Interdit : 44 % Partiel : 31 % Total : 25 %

Etude « urgence » Prophylaxie Antithrombotique Traités par HBPM : 61% Non traités : 39% Durée : 24 jours (extrêmes: 3 – 90 jours) Posologie en fonction du traumatisme Dose « risque modéré » : 25% (n = 427) Dose « risque élevé » : 75% (n= 1253) Posologie fonction du traumatisme Dose HBPM « risque élevé » « risque modéré » Non traité Fracture 71 % 20 % 9 % Non Fracture 29 % 12 % 59 %

INCIDENCE TVP/EP Etude « urgence » TVP (écho-doppler) 6.4 % TVP Distale : 97 % TVP symptomatique 1.0 % Embolie Pulmonaire : 1 (0.04 %) Fracture: 13 % Non fracture: 2.3 %

Variables associées à la survenue d’une TVP Etude « urgence » Variables associées à la survenue d’une TVP Odds Ratio (IC 95% P Age > 50 ans 3.14 (2.27–4.33) <0.0001 Type contention (Rigide vs Semi-rigide/Souple) 2.70 (1.66–4.38) Gravité fonctionnelle du diagnostic (Sévère vs Modéré/Faible) 1.88 (1.34–2.62) 0.002 Type d’appui recommandé (Sans/Partiel vs Total) 4.11 (1.72–9.86) 0.0015

COMPLICATIONS des ANTICOAGULANTS Hémorragie: 11/1680 (0.6 %) Hémorragie sévère: 2/1680 (0,1%)

CONCLUSION Etude « urgence » Incidence non négligeable de TVP/EP: 6,4 % Malgré une anticoagulation « adaptée » Principaux facteurs de risque: - âge - diagnostic de sévérité (fracture) - contention rigide - absence d’appui autorisé Faible risque de l’anticoagulation

Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) Sous l’égide de la HAS Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire et obstétricale 2005

Début de la prophylaxie Absence d’argument pour privilégier un début pré-opératoire versus début post-opératoire L’injection pré-opératoire peut être faite mais n’est pas obligatoire En cas d’anesthésie loco-régionale, la thrombo-prophylaxie peut être débutée après la chirurgie (Grade B)

Durée de la prophylaxie Pour la prothèse totale de hanche 5 à 6 semaines Pour la chirurgie de la fracture du col du fémur Pour la chirurgie du genou Pas de prophylaxie systématique au delà de 2 semaines

Facteurs de Risque Les chapitres diagnostic et FdR devraient être traité par HAS qui a suspendu son travail Ont donc été retenus les FdR parfaitement décrits dans la littérature

chirurgie ambulatoire (arthroscopie genou) RPC SFAR-ANAES chirurgie ambulatoire (arthroscopie genou) compte tenu du risque thromboembolique faible, prophylaxie systématique non justifiée : B prophylaxie si risque surajouté : B si prophylaxie indiquée, HBPM : B

Méta-analyse sur données individuelles des essais randomisés Enoxaparine versus Héparine Non Fractionnée chez des patients présentant une TVP  EP Voir aussi

Facteurs extérieurs intervenant dans la thrombose Rôle de l’expérience du chirurgien Garrot Marche ou décubitus Traumatisme opératoire des grosses veines Incidence de la durée du traitement C Vielpeau

Rôle du chirurgien Chirurgien A: TVP tot : 58% TV Proxi : 4% Protocole commun Péridurale : 1à 2 j Bas de contention Aspirine Phlébographie J4-5 Warfarine 1mois si T dist Coumadine 3 m si T proxi Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993 N = 571 PTG Chirurgien A: TVP tot : 58% TV Proxi : 4% Chirurgiens B-C : TVP tot : 35% Proxi : 1% A dégonfle le garrot puis le regonfle sans vidange du membre B et C dégonflent à la fin A laisse ses malades au lit 24 à 48h puis commence la mobilisation passive continue B et C : mobilisation passive continue d’emblée

Incidence de l’expérience du chirurgien comparaison - jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou 2ème année) - séniors (PUPH ou PH) PTH Jeunes (n=216) Séniors (n=171) ED+: 25% ED+: 23,5% PTG Jeunes (n=92) Séniors (n=194) ED+: 53,2% ED+: 52% Département d’orthopédie - CHU Caen C. Vielpeau

- adduction - flexion - rotation externe (luxation en AV) Pendant la PTH Position forcée en - adduction - flexion - rotation externe (luxation en AV) - adduction - flexion - rotation interne (luxation en AR) - angulation et rétrécissement de la veine fémorale en regard du petit trochanter (voie ant. ou post.) avec ralentissement du flux et souvent remplissage du réseau superficiel saphène (phlébographies per op - Stamatakis 1977 - Johnson 1978) Travaux cadavériques (A. Planés 1990) C. Vielpeau

Cuisse en position normale artère veine Cuisse en position normale A. Planés JBJS 72-B 1 p.11

artère Plicature des vaisseaux fémoraux (cuisse en flexion -adduction) veine Plicature des vaisseaux fémoraux (cuisse en flexion -adduction) A. Planés JBJS 72-B 1 p.11 C. Vielpeau

Conséquences du garrot ? données contradictoires Le garrot augmente l’incidence des TVP Cohen (1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980) Avec garrot : 10% TVP Sans garrot : 30% (phlébograpie) Fahmy (1981) Le garrot diminue l’incidence des complications thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese (1976), Klenerman (1977) Pas de différence avec ou sans garrot Wakankar HM 1999 Le garrot ne semble pas augmenter les TVP, sauf si le membre inférieur n’a pas été complètement exsanguiné Sharrock J. of Arthr 1993, Cohen JBJS 1973 Avec garrot : D Dimères + hauts (PTG unilat ou bilat) Nischiguchi Thromb res 2005

Pas de différence avec ou sans garrot Wakankar HM 1999 Durée op Douleur post-op (prise d’antalgiques) Saignement (drainage) Gonflement Complications Cicatrice Sans garrot : Meilleure mobilité après 1 semaine mais idem après 6 sem et 4 mois

Les marqueurs sont augmentés avec et sans garrot mais plus avec garrot Incidence du garrot sur les marqueurs de la génération de thrombine et de la fibrinolyse Mesures avant op, après coupes osseuses, après cimentation sans garrot ou 2 mn après dégonflage du garrot et 1 heure post-op Les marqueurs sont augmentés avec et sans garrot mais plus avec garrot Sans garrot : les marqueurs augmentent pendant l’opération Avec garrot : ils commencent à monter après dégonflage Aglietti P Clin Orthop 2000

Cinétique d’apparition Evénements Thrombo-Emboliques des Evénements Thrombo-Emboliques dans les PTH et PTG

Complications Thrombo-emboliques symptomatiques après PTH et PTG Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou EP jusqu’à la sortie et pendant les 3 mois après chirurgie (entre 1991 et 1993) 19 586 PTH : Évènements Thrombo-Emboliques : 2.8 % diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 76 % diagnostiqués à 17 jours (médiane) incidence diminue pour atteindre un plateau à 10 semaines 24 059 PTG : Évènements Thrombo-Emboliques: 2.1 % diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 47 % diagnostiqués à 7 jours (médiane) incidence diminue pour atteindre un plateau à 4 semaines White et al. Arch Intern Med 1998

Incidence des complications thrombo-emboliques symptomatiques après PTH et PTG ( pendant les 3 mois après la chirurgie) 2,8 % 17 j pour 19 586 PTH 7 j pour 24 059 PTG 2,1% For both hip and knee arthroplasty the occurrence of VTE only plateaus after 28–42 days. White et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31

Traitement court vs long TVP tot Proxi ETE PTG n=438 Long: 217 Court: 221 38 8 2 46 11 3 PTH n=435 18 6 0 49 27 7 Long: 224 Court: 211 Comp et coll. JBJS 2001 83A 336-45

PTG TVP + fréquentes (images) + précoces + distales - d’événements cliniques événements cliniques + précoces Conséquences sur la durée de la prophylaxie Caractère pathogène des thromboses distales

Durée de la prophylaxie pratiquée 1 3 2 11 10 57 67 17 41 20 30 40 50 60 70 Effectifs 4 5 6 7 8 et + Durée (semaines) privé public Prophylaxie < 21 jours Prophylaxie 21-35 jours Prophylaxie > 35 jours Enquête GETHCAM 3% 62% 35% Durée de la prophylaxie pratiquée 232 centres 14900 PTG

Ann. Françaises Anest. Réa 2005 DUREE de la prophylaxie PTH J 42 Grade A PTG : prescription systématique après J14 non recommandée Grade B Mais peut-être envisagée après J14 si risque TE surajouté Grade B Ann. Françaises Anest. Réa 2005

7è conférence Nord Américaine Chest sept 2004 Recommandations Nord-Américaines PTG: 10 jours PTH: 28 à 35 jours 7è conférence Nord Américaine Chest sept 2004

® Etude PROTHEGE (PHRC) E D 1 PTG J7 ± 2 TVP prox Ttt curatif Une fois les TVP proximales identifiées (ED à J7) et traitées : 1- est-il licite d ’arrêter la prophylaxie en cas d ’ED négatif ? Arrêt prophyl poursuite J35+/-5 ® 2- doit-on poursuivre la prop hylaxie en cas de TVP distale ? dist . 0 TVP Etude PROTHEGE (PHRC) Contact 3 mois

Complications thrombo-emboliques après PTH Le risque augmente : Avec l’âge : 1.6 fois après 70 ans Avec le type d’anesthésie : 2.2 fois sous AG vs péridurale Dépistage des TVP après PTH par échodoppler G. Agnelli et al (Thromb Haemost, 1992) : 26 % NE Sharrock, CS Ranawatt et al (Anesth Analg, 1993) : 15 % Expérience du service de Giens (Lecuire Rubini Basso)

Dépistage des TVP par échodoppler après PTH, PTG et PUC Expérience de l’Hôpital R. Sabran - Giens (Lecuire F Rubini J Basso M) Dépistage des TVP par échodoppler après PTH, PTG et PUC Sexe ratio : 67,7 % femmes 32,3 % hommes

Total DVT in THR determined by routine contrast venography 6th ACCP consensus conference on antithrombic therapy Chest 119, 2001 (suppl) RRR = Relative Risk Reduction TOTAL DVT RRR Placebo 54.2% ES 41.7% 23% IPC 20.3% 63% Warfarine 22.1% 59% Recomb Hirudin 16.3% 70% LMWH 16.1% 70% Total DVT in THR determined by routine contrast venography