LES VOIES D’ABORD ET PATHOLOGIES EN CHIRURGIE THORACIQUE

Remplacement de la valve aortique et/ou mitrale et/ou tricuspide Dans quel cas? Sténose Insuffisance Voie d'abord: sternotomie

Traitement chirurgical: prothèse biologique soit une homogreffe soit par une prothèse mécanique soit par une autogreffe

Plastie mitrale Voie d'abord: sternotomie Traitement chirurgical: la réparation de la valve s'effectue lorsque celle-ci n'est pas trop abîmée.

Pontages aorto-coronarien (PAC) Dans quel cas? athérosclérose des coronaires = diminution du calibre coronaire = diminution du débit sanguin = ischémie = mort du muscle cardiaque. Voie d'abord: sternotomie Traitement chirurgical: CEC ou cœur battant. Le choix des greffons: • les artères mammaires • l’artère radiale • la veine saphène interne

Bentall Dans quel cas? Idem RVAo + anévrisme ou dissection aortique de la partie proximale de l'aorte ascendante Voie d'abord: sternotomie Technique chirurgicale: remplacement de l’aorte ascendante+ valve aortique : tube en dacron dans lequel s'aboucheront les coronaires et qui contient une prothèse aortique mécanique ou biologique.

Tyrone David Dans quel cas? Idem Bentall mais valve aortique en bon état. Voie d'abord: sternotomie Traitement chirurgical: Remplacement de la partie proximale de l'aorte ascendante avec inclusion de la prothèse aortique native à l'intérieur du tube de remplacement.

THV Dans quel cas? Pour les patients âgés étant à haut risque chirurgical (sternotomie, un arrêt du cœur, une CEC). Voie d'abord: artère fémorale Traitement chirurgical: prothèses valvulaires aortiques biologiques introduites dans le coeur à travers des micro-incisions, puis montées sur des guides métalliques pour le positionnement et le déploiement.

Lobectomie/ Bilobectomie Voie d'abord: thoracotomie postéro-latérale: 5ème espace intercostal. Le vide laissé par l'exérèse va engendrer des compensations Ventilation sélective durant l’intervention Résection musculaire associée Mise en place de 2 drains (antero supérieur et postero-inferieur)

Pneumonectomie Voie d'abord: thoracotomie postéro-latérale Exérèse complète d'un poumon. Mêmes compensations que pour la lobectomie. Drain unique postero inferieur clampé en sortie de bloc ATTENTION: - ne jamais posturer le patient en DL du coté sain - le risque de posturer le patient sur le coté opéré est l'hernie cardiaque

Pneumothorax Dans quel cas: - idiopathique: surtout présent chez les hommes, jeunes, longilignes, tabagiques. - Rupture de bulles d'emphysème - maladie génétique: Maladie de Marphan, sd Ehlers Danlos, mucoviscidose - fracture de côte - plaie par balle ou arme blanche - geste médical (ponction pleurale, pose d'une VVC eu niveau des veines sous clavières, ventilation assistée mal réglée ou sous de fortes pressions))

Symptômes: douleur thoracique isolée avec ou sans essoufflement suivant l'étendu du pneumothorax, diminution de l'ampliation thoracique, diminution voire abolition du MV, arrêt de la transmission des vibrations vocales, percussion tympanique, à la radio pulmonaire une absence de parenchyme pulmonaire avec regroupement du poumon au niveau du hile si le pneumothorax est complet.

Traitement: traitement conservateur drainage thoracique Pleurodèse TVA ou mini thoracotomie

Résection de bulles d’emphysème Distension parenchymateuse + destruction des parois bronchiques au-delà des bronchioles terminales = cage thoracique + diaphragme en position d'inspiration forcée mais échanges gazeux réduits (zones dilatées ne sont pas des zones d'échanges gazeux) = compression des zones saines. En clinique: syndrome obstructif et distensif, distention parenchymateuse avec hyperclarté et une horizontalisation des cotes et du diaphragme à la RP. Voie d'abord: thoracotomie postéro latérale ou TVA. Traitement chirurgical: réséquer les bulles qui compriment les zones saines et le diaphragme = laisser à nouveau une amplitude suffisante au diaphragme pour qu'il puisse de nouveau jouer son rôle de piston et décomprimer les zones saines = améliorer la circulation sanguine et donc la perfusion.