Jean-François Chateil, CHU Bordeaux Emmanuel Cordonnier, Etiam Echanges de données dans le cadre de la téléradiologie apport de la démarche IHE Jean-François Chateil, CHU Bordeaux Emmanuel Cordonnier, Etiam

* La téléradiologie devient mature d’un côté ... Phases pionnières révolues Forte demande pour une pratique plus intégrée Différents besoins de services de téléradiologie Respect des contraintes légales de l’autre ... Outils de visualisation d’images valides Utilisateurs « familiers » avec le standard DICOM Évolution des technologies : solutions plus simples qu’auparavant

* Téléradiologie : définition Pratique d’un acte de radiologie « à distance » : interpréter, réinterpréter ou donner un avis complémentaire sur des images radiologiques Parfois prise en charge « globale » de l’acte : pertinence de l’indication, guide lors de la réalisation, interprétation, échanges complexes avec le demandeur Demande croissante du fait Démographie médicale Prise en compte de la continuité des soins Plus grande spécialisation (organes, pathologies, modalités)

* De la TELEradiologie pionnière… Applications principalement liées à l’indication thérapeutique (AVC, trauma) Autour des CHU (neurochirurgie) Pour des actes très spécialisés Impliquant radiologues et chirurgiens Utilisant des systèmes dédiés Peu intégrés dans le fonctionnement quotidien de la radiologie

*…à la téléRADIOLOGIE mature Avec le développement de l’imagerie numérique en radiologie et au sein des services utilisateurs de l’image Pour des indications plus diagnostiques Pour actes spécialisés ou heures décalées Pour optimiser le travail des radiologues En utilisant les équipements de routine Intégrés à la pratique quotidienne

* Demande d’avis à distance « Seconde opinion » Dialogue de médecin à médecin : Radiologue à radiologue (spécialisation) Clinicien à radiologue (absence radiologue local) Urgentiste à chirurgien (transfert / non transfert) Très courant dans plusieurs pays (US…) Assez développé en France depuis 1985 (300-500 stations de téléradiologie dédiées)

* Demande d’avis : mise en oeuvre Images et demande d’avis Avis Imagerie A Imagerie B Réseau public (RNIS -> Internet…) Suppose un accord (convention) entre les deux interlocuteurs

* 1 : Identifications ? Transmission de l'identité patient +++ Transmission de l'identité des intervenants médicaux +++ entre les différents systèmes amenés à communiquer : PACS - SIR - SIH Rôle d’un « Serveur régional » de téléradiologie ?

1 : Identifications Les échanges doivent être sécurisés avec une identification forte des intervenants (IHE ATNA peut être une réponse mais il convient d’aller plus loin – XUA…) Les échanges DICOM contiennent tous un identifiant patient correspondant à celui utilisé par l’émetteur. Le problème se pose quand on veut intégrer les images dans le PACS du référent (transfert du patient)

ATNA (Audit Trail, Node Authentication) Chacun des systèmes communicant sur le réseau est sécurisé par un chiffrement des communications (contenant l’identifiant de l’utilisateur) Communication sécurisée Equipement d’imagerie Nœud sécurisé Nœud sécurisé Equipement d’imagerie

Identifiants patient Le radiologue expert doit gérer les données des correspondants de manière spécifique (vis à vis des siennes propres) Si le patient est transféré, il y aura une opération « d’import des données patient » Si le patient est transféré à coup sûr, l’émetteur peut mettre à jour l’identifiant avant l’envoi des données (réseaux…)

IRWF (Import Reconciliation Workflow) et PDQ Import d’objets DICOM avec réconciliation de l’identité patient Gestion / archivage DICOM Equipt / media DICOM Import DICOM DICOM DICOM Liste de travail DICOM HL7 Avancement DICOM PDQ Patient Demographics Query Identités patients Suivi Gestion radiologie

PIX (Patient Identification Cross-Referencing) Envoi d’information DICOM avec mise à jour de l’identifiant patient (régional…) Equipt / media DICOM Equipt / media DICOM Mise à jour identifiant Patient DICOM DICOM PIX HL7 HL7 Identités patients Identités patients Serveur de rapprochement d’identifiants patients HL7 HL7 Imagerie B Imagerie A

* 2 : Le contexte clinique ? Importance capitale de la notion de "contexte clinique" Permettre au "téléradiologue" d'exercer son art : Télé diagnostic primaire : Juger de la pertinence de la réalisation de l'acte (justification et optimisation des techniques...) Avis secondaire - télé expertise Renseignements non formellement intégrés dans IHE ou DICOM ?

2 : Le Contexte clinique DICOM permet maintenant de véhiculer des documents PDF (avec l’identifiant patient concerné) pouvant être utilisés pour associer le contexte clinique à la demande De manière plus globale, le profil XDS (partage de documents) recommandé pour le DMP peut être utilisé pour avoir accès au contexte clinique Au sein d’un établissement, le profil RID définit comment accéder aux documents pour un patient, en mode Web

ARI (Access to Radiology Information) Accès par DICOM à toutes les informations y compris les documents en DICOM PDF ou CDA (dans l’unité d’imagerie) Serveur PACS Accès aux documents DICOM pour un patient (DICOM Query & Retrieve) DICOM Conversion DICOM Système d’information

RID (Retrieve Information for Display) Accès par URL Web à des informations pour un patient, par son identifiant (intra établissement) Allergies, médicaments en cours (patientID) Système d’information médical Web Liste des documents par type (patientID) Web Web Accès au document (documentID)

XDS (Cross-Enterprise Document Sharing) Accès par Web à des documents pour un patient, par son identifiant et des critères sur les documents (inter établissements) Registre d’index des documents Recherche de documents par critères (patientID) Web Entrepôt de documents Accès au document (documentID) Web

* 3 : Le Format de transmission ? Quel format pour l’image : Format de transmission, Caractéristiques d'affichage DICOM suffisamment "riche" pour parfaitement encadrer ces aspects.. Mais sous réserve que tous les systèmes parlent DICOM, et le même DICOM… Encore quelques progrès à faire ?

3 : Format de transmission Les images doivent être transmises au format DICOM Le mode de transmission le plus efficace est le protocole DICOM, qui doit être sécurisé (via ATNA ou autre), comme si le transfert était local Dans les cas de petits volumes et pour des demandes émanant de correspondants non radiologues, DICOM Email peut être utilisé (Sup 113)

* 4 : Le Compte rendu ? Compte-rendu +++ Primaire (télédiagnostic) Secondaire (télé-expertise) Nécessité d’être parfaitement individualisé et reconnu par les différents systèmes Compléter l'ensemble des données transmises et tracées dans le cadre de cette activité Formalisation de la signature électronique

4 : Le Compte rendu La téléradiologie n’est que l’extension de la radiologie, pour laquelle l’usage des comptes rendus « intégrés au workflow » est loin d’être généralisé IHE propose deux niveaux, la note (un texte associé à des images, générée par simple sélection des images dans la station de travail) et le compte rendu structuré Le profil XDS-I permet l’accès d’un correspondant au compte-rendu et aux images référencées (en web par le mode WADO en Jpeg ou DICOM)

SINR (Single Image and Numeric Report) Création des notes de texte simples associées à un code et une liste d’images Archivage notes DICOM Création note Gestion notes Lecture notes DICOM DICOM DICOM HL7 Archivage notes HL7

RWF (Reporting Workflow) Création des comptes-rendus de radiologie Archivage CR DICOM SR Création CR Gestion CR Lecture CR DICOM DICOM DICOM HL7 Archivage CR HL7

XDS-I (Cross-Enterprise Document Sharing for imaging) Accès par Web au compte-rendu ou à la sélection pour un patient, puis accès en web (WADO) aux images référencées (inter établissements) Registre d’index des documents Recherche de documents par critères (patientID) Web Entrepôt de documents Accès au Cr ou sélection KIN (documentID) Web Serveur d’images PACS Accès en web aux images en Jpeg ou DICOM (UIDs) WADO

* 5 : Organisation et traçabilité ? Formalisation de la traçabilité Archives des données transmises Lesquelles et où ? Quelle information grâce à IHE ? Plus difficile avec IHE ?

5 : Organisation et traçabilité Pour la traçabilité, le profil ATNA définit les événements à inscrire dans un journal ainsi que le protocole de traces évitant de perturber le système La gestion de l’organisation des demandes d’avis et réponses n’a pas été encore abordée par IHE Certainement un chantier à lancer…

ATNA (Audit Trail, Node Authentication) Chacun des systèmes communicant sur le réseau effectue une journalisation de tous les événements importants Equipement d’imagerie Nœud sécurisé Nœud sécurisé Equipement d’imagerie Journal Journal

Points techniques à finaliser Cas des routeurs filtrants les flux entrants Gestion de l’annuaire inter établissements Finalisation de l’identification des utilisateurs (cf. Profil IHE ITI « XUA ») Gestion du workflow demande-réponse

* Astreinte à domicile ou partagée « 24 / 7 » ou « image on call » Travail du radiologue à distance Surtout pour les petites structures Garantir l’égalité d’accès à la santé Pénurie de radiologues qui pose des problèmes de disponibilité Difficulté pour des radiologues d’être de “garde à l’hôpital 7j/7, 24h/24” Nécessité d’une prise en charge inter hospitalière Courant dans certains pays (US, Canada) Emergeant (interdit sur le plan légal)

Astreinte : mise en oeuvre Images Compte-rendu Imagerie Radiologue Réseau public (Internet…) Suppose une évolution de la réglementation (ou projet pilote)

Astreinte : Analyse Solutions techniques similaires au cas de la demande d’avis Les aspects organisationnels doivent être affinés avant de définir un profil Notification de la demande Envoi des images ou accès distant ? Nature du retour (avis ou compte-rendu) Niveau d’équipement mis à disposition du radiologue Les aspects juridiques et financiers sont primordiaux (responsabilité, financement)

Conclusion L’usage de la téléradiologie devient mature et intégrée dans la pratique (demande d’avis, astreinte) Les mécanismes de base sont bien définis (IHE, DICOM) mais méritent d’être complétés (workflow…) Restent des manques sur les aspects réglementaires et économiques