5 - Lombalgies Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet 2012

La lombalgie est "une plaie" de nos sociétés Prévalence des affections rachidiennes (lombalgies et cervicalgies) En 1990, la première phase d’une étude prospective, enquête ESTEV [29-30], a été menée sur 21 378 salariés, tirés au sort parmi ceux nés en 1938, 1943,1948 et 1953 (taux de participation 88 %). Les salariés ont été interrogés lors des visites médicales annuelles du travail. Si on limite l’analyse aux 7 134 ouvriers masculins, on constate que la fréquence des douleurs lombaires varie de 31,7 % à 37 ans à 41 % à 52 ans. « Coût » humain Souffrances physiques : souffrances, dégradation de la qualité de la vie, handicaps, Conséquences vie domestique et professionnelles. Handicap à long terme. perte d’emploi, Coût économique Arrêts de travail, Difficultés à répondre aux exigences du travail. Turn-over professionnel. Productivité Chirurgie : chirurgie hernie discale, arthrodèses. Hospitalisations, Soins, 2012

Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ? Les conditions de vie professionnelle ont changé. 2012

Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ? Les conditions de vie familiale ont changé. 2012

Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ? La communication a changé. 2012

Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ? La motivation a changé Mais même la retraite est remise en question… 2012

Nous sommes au maximum de l’instabilité Professionnelle, Familiale, Psychologique, Sociale, Politique… 2012

Imagerie spécialisée du rachis lombaire Jean Claude de Mauroy Lombalgie : - Aigüe - chronique Lombalgie avec dysfonctionnement Lombo-sciatalgie Lombo-sciatique Cliniquement : 2012

La lombalgie aiguë (< 3 mois) 2012

Imagerie spécialisée de la lombalgie Lombalgies aiguës Symptomatiques 1 % Maladie 10 % des cas Idiopathique, Multifactorielle Chaotique 89 % Scanner IRM 2012

La lombalgie chronique (> 3 mois) Absence de correlation clinique Absence de correlation radiologique 2012

Aphorisme Il n’y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique 2012

Lombalgie symptomatique (1 %) 2012 Neurinome intra-rachidien

Lombalgie maladie (10 %) Scoliose – dislocation rotatoire Reconstruction tri-dimensionnelle en couleur 2012

Lombalgie maladie (10 %) Canal lombaire étroit 2012

Lombalgie maladie (10 %) Dystrophie Rachidienne de croissance 2012

Lombalgie maladie Fracture vertébrale La pratique du sport peut favoriser des pathologies : Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de l’arc postérieur 2012

Lombalgie maladie (10 %) Spondylolyse 2012

Lombalgie maladie (10 %) Asymétrie d’orientation des articulaires 2012

Lombalgie maladie (10 %) sacralisation de L5 2012

2012

2012

Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque) 2012

Hémibertèbre avec départ oblique 2012

Lombalgie maladie (10 %) Hémi-vertèbre Hémi-vertèbre L5-S1 D 2012

Bloc L4-L5 2012

Malformation pédiculaire : Regardez toujours les vertèbres dans les yeux 2012

Lombalgie maladie Arthrose articulaire postérieure 2012

Arthrose zygapophysaire 2012

Arthrose zygapophysaire 2012

Arthrose zygapophysaire 2012

Kyste synovial zygapophysaire 2012

Kyste synovial zygapophysaire 2012

Kyste synovial zygapophysaire 2012

Lombalgie maladie : le muscle Muscles : meilleure protection du rachis 2012

Lombalgie maladie Les sacro-iliaques – La scintigraphie 2012

Imagerie de la lombo-sciatique 4 - Hernie discale 2012

Rappel Mécanismes Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est d’estimation difficile et controversée 2012

Sémantique Bombement Débord global et concentrique Observation banale chez l’asymptomatique 2012 G.Morvan Le rachis lombaire dégénératif 1998

Sémantique Protrusion Débord focal à plus large base que ses autres dimensions antéropostérieures Occasionnellement observée chez l’asymptomatique 2012

Sémantique Hernie discale (Extrusion) Fragment discal exclu Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres dimensions. Exceptionnellement visible chez l’asymptomatique Fragment discal exclu 2012

Hernie: critères topographiques 2012

Questions essentielles Fragment discal exclu? CI discectomie percutanée ou enzymatique Cause la plus fréquente d’échec de la chirurgie Migration? CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois la microchirurgie Hernie discale postforaminale? 2012

Conflit avec sac dural ou racine? Pas de critère formel imputant la symptomatologie Refoulement conforte la présomption de responsabilité de l’image dans la clinique 2012

Sémiologie TDM et IRM Sémiologie commune Précision morphologique Taille Migration Exclusion Volume non corrélé à la clinique et à l’évolution thérapeutique 2012

Sémiologie Scanner (TDM) Permet de distinguer débord discal et ostéophytose Identifie calcifications et ossifications ligamentaires État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal. 2012

Sémiologie IRM État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire) État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante) Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux Injection de gadolinium: Fragment exclu Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose 2012

Protrusion discale médiane 2012

Protrusion L4-L5 postéro médiane 2012

Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère 2012

Protusion discale paramédiane 2012

Extrusion non migrée postérolatérale 2012

Extrusion non migrée postérolatérale 2012

Hernie L4-L5 postéro médiane extra ligamentaire 2012

Hernie L4-L5 non migrée foraminale 2012

Hernie L4-L5 postforaminale 2012

Extrusion migrée vers le bas 2012

Fragment discal exclu 2012

Fragment discal exclu 2012

Le rachis opéré : récidive ou fibrose ? 2012

Rachis opéré Récidive herniaire 2012

Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM 2012

Discarthrose débutante Stades de Modic 2012

La description de Modic? Michael Modic ; 474 lombalgiques IRM Classification élémentaire 3 stades (2) Trois altérations élémentaires de signal dans les territoires osseux sous-chondraux. Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging. Radiology 1988; 166: 194-199. 2012

Moelle osseuse en IRM ? La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans. Volume total (moelle jaune = moelle rouge) La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial. 2012

Moelle jaune Riche en graisse +++ T1 T2 FAT SAT 2012

Moelle jaune Riche en graisse +++ 2012

Moelle jaune Riche en graisse +++ 2012

riche en cellules hématopoïétiques et en eau Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau T1 T2 FAT SAT 2012

riche en cellules hématopoïétiques et en eau Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau 2012

Variation avec l’age La conversion de moelle rouge en jaune est un processus physiologique par lequel la proportion de cellules graisseuses augmente avec l’âge 2012

Variation avec l’age Coupes sagittales T1 et corrélations autopsiques Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans Involution graisseuse médullaire T1 physiologique liée à l’age. Augmentation du signal 2012

Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative IRM: bilan exhaustif d’atteintes lésionnelles souvent étagées. La dégénérescence discale s’accompagne dans plus de la moitié des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents décelable en IRM DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M. Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar Disk disease. AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 531-534. 2012

Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative Les lésions osseuse élémentaires rupture de l’os sous-chondral érosions généralement superficielles hyperostose d’extension variable. Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle hématopoïétique. 2012

Stades de MODIC STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2 Asymétrique et unilatéral Prise de contraste après injection de gadolinium Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs pro-inflammatoires. BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM. Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator. J Bone Surgery 2002; 84B: 196-201 2012

Atteinte isolée du coin STADE 1 Atteinte isolée du coin antéro-inferieur de L5 T1 T2 2012

STADE 1 T1 T2 2012

STADE 1 T1 T2 T1 FS gd Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux vertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L3 2012

STADE 2 STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2 Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la moelle. Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir : stade 2 de Modic T1 T2 2012

STADE 2 T1 T2 2012

STADE 3 STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2 Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocondensation. Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir des coins antérieurs. 2012

Évolution des stades Suivi linéaire: manque de séries longues Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14 mois à 3 ans Stades 2 stables sur 3 ans Stade 3 stade ultime de condensation 2012

Anomalies de Modic clinique 2012

Sujets sains ? Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral. Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%) MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C. IRM de rachis lombaires « asymptomatiques » étude multicentrique du GETROA In Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: 119-128. D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998; 209: 661-666. 2012

Modic et douleur ? discographie / IRM lombaire Tous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à l’IRM étaient douloureux. Anomalies de signal => marqueur de la douleur d’origine discale D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS. Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging. Radiology 2001; 218: 420-427. 2012

Série histologique après chirurgie 2004 Modic et hernies Série histologique après chirurgie 2004 Nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER. Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging. Radiology 2004; 231: 352-358 2012

Evolution post thérapeutique Discectomie laser Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas modifier l’évolution clinique. Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1 OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF. Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1363-1369. 2012

Évolution post-thérapeutique 17 Arthrodèses postérieures Lombalgiques + Modic 1 1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère l’évolution naturelle vers le stade 2. VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S. Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis. Spine 2003; 28: 715-20. 2012

Conclusion Les anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître. Décrites en 3 stades de Modic Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver qu’elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique. Ainsi les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur. 2012

Limites TDM et IRM Examen réalisé patient couché Intérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scanner Recherche d’amputation radiculaire Refoulement du sac dural Manœuvres dynamiques 2012

2012

Bases physiologiques du traitement orthopédique conservateur Massage local cutané, au niveau de la zone douloureuse pouvant entraîner comme pour l’acupuncture des décharges d’endorphines cérébrales, et restauration de l’intégrité tensionnelle tissulaire Chaleur locale favorisant la décontraction musculaire, Limitation de l’amplitude des mouvements permettant une diminution de l’inflammation des structures ligamentaires, Diminution de la charge du disque d’environ 30 % facilitant sa cicatrisation, alors que la ceinture élastique augmente la pression intra-abdominale, Immobilisation en position antalgique, notamment en lordose Sécurité psychologique avec sensation de soutien du rachis. L’orthèse pouvant être portée en cas de douleurs plus importantes. 2012

Le tissu cellulaire sous-cutané 2012

Limitation des mouvements 2012

Effet sablier - 30 % 2012

Stretch 2012

Mise en lordose 2012

Sécurité psychologique 2012

Le protocole Lombostat plâtré test : 3 semaines, Réalisé en ambulatoire : permet un fluage avec réajustement des tensions ligamentaires Orthèse polyéthylène 3 mm bivalves emboîtées, adaptée en ambulatoire L’orthèse sera portée au moins 4 heures par jour pendant 6 mois 2012

Réalisation du corset plâtré (1) Le plâtre est habituellement réalisé en lordose, mains croisées derrière l’occiput 2 jerseys et feutrage au niveau des crêtes iliaques 2012

Réalisation du corset plâtré (2) 3 bandes circulaires 4 attelles de 30 cm de large et 7 épaisseurs 3 circulaires en plaquant les attelles 2012

Réalisation du corset plâtré (3) Modelage soigneux du pince taille Traçage des découpes Sous l’omoplate en arrière Sous la poitrine en avant 2012

Réalisation du corset plâtré (4) Découpe iliaque permettant une position assise à 90° Bordurage en commençant par les fenêtres antérieures et postérieures 2012

Réalisation du corset plâtré (5) Finitions. Le jersey externe est coupé à ras, l’interne rabattu sur 2 cm. Un feutre est collé au niveau lombo-sacré et au niveau thoraco-lombaire. 2012

100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre 51 % 49 % 2012

100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre 12 % 15 % 71 % 2012

100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre 12 15 70 2012 Répartition des pathologies

100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset Répartition des âges en début de traitement 2012

100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset 2012 Pratique du sport

100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset 2012 Ancienneté des douleurs

100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset pas de différence en fonction du sexe 4/5 des patients ne pratiquent pas de sport 22 % 78 % La moitié des canaux étroits récidivent aucun spondylolisthésis 2012 Récidive douloureuse

100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset la chirurgie antérieure n’est pas un facteur de récidive l’arrêt de travail avant le traitement est un facteur de récidive (x 2.5) 22 % 78 % La récidive est 2 fois moins fréquente dans les lombosciatiques que dans les lombalgies isolées. 2012 Récidive douloureuse

Discussion Le traitement est élitiste et sans doute le simple fait d’accepter le corset plâtré fait que l’on est psychologiquement prêt à guérir… Contrairement à la chirurgie segmentaire, on traite l’ensemble du rachis lombaire… On répond à un problème mécanique par une solution mécanique. 2012

Les avantages majeurs Confirmer l’origine mécanique des douleurs Immobiliser la charnière lombo-sacrée, tout en permettant la poursuite d'une activité normale. Pas d’interruption de l’activité professionnelle Récupérer la lordose lombaire physiologique Rompre le cercle vicieux de la douleur Faciliter la rééducation en fournissant au kinésithérapeute un point fixe et une antalgie lombo-pelvienne qui favorise l'étirement de la chaîne postérieure et l'assouplissement des ceintures Contrôler l'économie du rachis dans tous les gestes de la vie quotidienne 2012

Aphorisme N° 1 La lombalgie n’est pas une maladie, mais le mécanisme naturel de protection du rachis 2012

Aphorisme N° 2 Il n’y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique 2012

L’arrêt de travail est une contre indication Aphorisme N° 3 Kinésiophobie Bouger pour vaincre la douleur Ne pas confondre REPOS et ARRÊT DE TRAVAIL L’arrêt de travail est une contre indication 2012

EPILOGUE La lombalgie n’est pas une fatalité. Le traitement orthopédique conservateur permet d’éviter le cercle vicieux de la désadaptation et du handicap 2012

FIN 2012