La mémorisation peropératoire chez les patients avec antécédent de mémorisation Hugo BELLUT INTERNE , Département d’anesthésie du CHIPS LUNDI 23 DECEMBRE

ANESTHESIOLOGY ; Volume 119 ; Issue 6 ; Decembre 2013

3 objectifs: 1_Les patients avec antécédent de mémorisation (Awareness With explicit Recall [AWR]) sont-ils à haut risque de nouvelle mémorisation? 2_Les patients avec antécédent de mémorisation reçoivent- ils une prise en charge anesthésique différente? 3_Les patients avec antécédents de mémorisation ont-ils une résistance à l’action hypnotique des anesthésiques volatiles?

Pourquoi étudier la mémorisation per-opératoire? Evènement relativement rare: -incidence entre 0,0068% à 1% selon méthodologie de l’étude ex: Myles P.S., Leslie K., McNeil J., Forbes A., Chan M.T. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial Lancet 2004 ;  363 : 1757-1763  0,02% ex: Avidan M.S., Zhang L., Burnside B.A., Finkel K.J., Searleman A.C., Selvidge J.A. , et al. Anesthesia awareness and the bispectral index N. Engl. J. Med. 2008 ;  358 : 1097-1108 0,46% MAIS avec de fortes conséquences psychologiques (état de stress post-traumatique) à court et long terme!!! Pas de preuve que l’ATCD de mémorisation est un facteur de risque (indépendant++)!! Malgré que ce soit évoqué depuis 1975. Seulement « cas report », jamais d’étude « sérieuse »: PAS d’appariement, PAS de prise en compte des autres facteurs de risque d’AWR (facteurs de confusion). Mécanismes inconnus: expliquant une mémorisation chez certains individus.

Matériels et méthodes (1) Utilisation des données de 3 études: 1_ Anesthesia Awareness and the Bispectral Index Michael S. Avidan, M.B., B.Ch., Lini Zhang, M.D., Beth A. Burnside, B.A., Kevin J. Finkel, M.D., Adam C. Searleman, B.S., Jacqueline A. Selvidge, B.S., Leif Saager, M.D., Michelle S. Turner, B.S., Srikar Rao, B.A., Michael Bottros, M.D., Charles Hantler, M.D., Eric Jacobsohn, M.B., Ch.B., and Alex S. Evers, M.D. N Engl J Med March 2008 2_ BAg- RECALL Research Group: Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population Avidan Ms, Jacobsohn e, glick D, Burnside BA, Zhang l, Villafranca A, Karl l, Kamal s, torres B, o’Connor M, evers As, gradwohl s, lin N, Palanca BJ, Mashour gA. N engl J Med 2011 3_Protocol for the “Michigan Awareness Control Study”: A prospective, randomized, controlled trial comparing electronic alerts based on bispectral index monitoring or minimum alveolar concen- tration for the prevention of intraoperative awareness. Mashour GA, Tremper KK, Avidan Anesthesiol 2009 1:

Matériels et méthodes (2) 26 490 patients recrutés en tout sur les 3 études mères.  241 patients ont rapportés un antécédent de mémorisation. Appariement avec ratio 5:1 (car faible incidence mémorisation) sur critères (caractéristiques démographiques, comorbidités, autres facteurs de risque d’AWR)= 1 205 patients contrôles. Total de 1446 patients. PUIS, en postopératoire: CRITERE DE JUGEMENT: -Entretien systématique avec tous les patients ( questionnaire de Brice modifié) -Si positif: 2ème entretien avec intervieweurs entrainés et anesthésistes expérimentés en AWR

-Brice DD, Hetherington RR, Utting JE: A simple study of awareness and dreaming during anaesthesia. Br J Anaesth 1970; -Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991 ;

Données des 2 entretiens revus par comité d’anesthésiste indépendant définissant: -AWR défini: si faits rapportés= très haute probabilité de s’être déroulé en peropératoire. -AWR possible: faits rapportés= crédible mais sans détails convaincaints. -No AWR: faits rapportés= préop ou postop probable

Matériels et méthodes (3) Autres critères de jugement: -Données sur la gestion anesthésique: doses des médicaments sédatifs, analgésiques, hypnotiques et curares enregistrées. En équivalent d’un agent pour chaque classe: morphine equivalents, propofol equivalents, vecuronium equivalents. -Données sur le BIS et l’ETAC: enregistrées durant les études de manières informatisées.  Pour définir s’il existe une résistance chez ces patients aux anesthésiques volatiles. Relation BIS et ETAC (End-Tidal Anesthesic Concentration)MAC ajustée à l’âge.

Résultats (1) Différence significative d’incidence d’AWR entre les les patients avec antécédents d’AWR et les patients contrôles. (P = 0.03) Risque Relatif= 5 (95% CI, 1.3–19.9)

Résultats (2) Pas de différence significative sur les doses d’équivalents anesthésiques administrées. Donc pas de différence de gestion de l’anesthésie entre les patients avec antécédent d’AWR et les patients contrôles.

Résultats (3) Chez les patients avec antécédents d’AWR, l’amplitude de la pente de la droite BIS en fonction de la MAC est plus faible que chez les patients contrôles. (p=0,0018)

Discussion (1) L’antécédent d’AWR est donc un facteur de risque indépendant d’AWR. Risque quantifié: x5 Première preuve qu’un changement de la pratique anesthésique chez les patients avec antécédent d’AWR est nécessaire. Avec nécessité de prendre des mesures tel que: (propositions des auteurs): Discussion préopératoire pour évaluation du risque Augmentation des doses anesthésiques Utilisation d’un monitorage cérébral (ex:BIS) pour la profondeur de l’anesthésie Dépistage systématique en postop avec prise en charge psychiatrique si besoin Réducion de la sensibilité du BIS à une augmentation de la MAC chez ces patients. (attention, relation linéaire non extrapolable au delà des doses étudiées)

Limites Attention: recommandation perop précise impossible car mécanisme responsable de l’augmentation du risque d’AWR chez certains patients est toujours inconnu!! Petit nombre d’événements d’AWR (mais difficile d’en avoir plus, car rare) Premier épisode d’AWR était auto rapporté par le patient (explique l’incidence élevée???) BIS ? Aucune donnée sur l’effet amnésique Rétrospectif La relation BIS-MAC modifiée de manière significative d’un point de vue statistique n’a peut être pas un impact clinique majeur. ET n’est sans doute pas suffisante pour expliquer l’augmentation du risque d’AWR chez ces patients

SFAR 2009. 51ème congrès Un dépistage postopératoire par un questionnaire simple, présenté entre j1 et j7 est souhaitable dans tous les cas et indispensable chez les patients à risque. BIS++ malgré études contradictoires. Pour en savoir plus: http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca02/html/ca02_05/ca02_05.htm http://www.sfar.org/acta/dossier/2009/med_B978-2-8101-0173-3.c0034.html